医疗机构药物重整记录表.pdf

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2022-03-09 发布于安徽
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T/CHAS 20-2-3—2021 附录A （资料性）医疗机构药物重整记录表表A.1 医疗机构药物重整记录表患者姓名年龄性别联系方式 □入院时间 □出院时间 ID 号 □转入时间 □转出时间主要诊断过敏史：（食物、药物等过敏史，包括过敏表现）药物列表: 信息来源：患者/家属 □病历资料 □其他___ □ 药品名称用法用量用药原因开始时间停止时间备注（药物重整建议及理由）（通用名）药师签字：_______________ 医师签字：______________ 日期：_________________ 注1.列表中应列出患者全部用药，开展重整的药物请注明重整建议及重整理由。注2.如有患者自带药品，请在药品名称后加“*”。注3. 如因转科需要暂停或调整用药，请注明。 5