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T/CHAS 20-2-8—2021
附录B
(资料性)
居家药学服务内容记录表
表B. 1居家药学服务内容记录表
医疗机构: 记录人: 记录时间:
患者姓名 医保卡 /身份证 访视时间
□ 居家患者用药清单的整理和制作
药品通用名/商品名/ 医嘱剂量/用法/ 开具医嘱的医疗机构
适应症 实际剂量/用法/起止日期
规格/剂型 起止日期 /科别/ 医师
□ 与医师交流药物治疗问题
问题分类(适应症/有效性/安全 是否对居家患者处方
药物治疗问题描述 药师建议内容 医师反馈
性/依从性) 进行调整
□ 药物咨询 咨询要点 答复内容
□ 用药教育 教育要点
□ 科普宣教 宣教要点
□ 清理药箱 存在问题 处理方法
□ 药品不良事件
存在问题 处理方法
筛查
□ 药物相互作用
存在问题 处理方法
筛查
□ 依从性干预 干预要点
□ 其他
□ 随访评估
随访项目 治疗前基线 第一次随访 第二次随访 ……
症状体征
实验室检查指标
□无 □无 □无
新的药物治疗问题
□有,(填写内容) □有,(填写内容) □有,(填写内容)
本次服务日期
下次预约日期
7
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