特种设备事故直接经济损失估算表.docx

PAGE 2 特种设备事故直接经济损失估算表 事故发生单位 事故单位地址 事故发生地点 事故发生时间 法定代表人 联系电话 设备种类 损坏程度 事故等级 事故特征 事故伤亡 死： 伤： 预计直接经济损失 人身伤亡后所支出的费用 医疗费用(含护理费用) 万元 丧葬及抚恤费用 万元 补助及救济费用 万元 歇工工资 万元 善后处理费用 处理事故的事务性费用 万元 事故赔偿费用 万元 财产损失价值 固定资产损失价值 万元 流动资产损失价值 万元 总计(大写)： (小写： 万元) 填写人： 时间： 事故发生单位意见： 负责人： 时间： 事故责任单位意见： 负责人： 时间： 注：文书说明和应用注意事项 1. 本文书依据《特种设备事故报告和调查处理导则》和 GB 6721《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，适用于事故调查组用于事故直接经济损失估算统计。 2. 事故发生单位：填写事故发生单位的全称。 3. 事故单位地址：填写事故发生单位所注册地的法定资格地址。 4. 事故发生时间：填写事故发生的具体时间，包括年、月、日、时、分。 5. 事故发生地点，填写事故发生的设备所在的位置。 6. 法定代表人，填写事故单位法定代表人。 7. 联系电话，填写事故单位法定代表人联系电话。 8. 设备种类，填写事故设备的种类。 9. 损坏程度、事故特征：按照《特种设备事故报告和调查处理导则》附件 A 的术语与定义填写。 10. 事故等级，填写特别重大事故、重大事故、较大事故或者一般事故。 11. 直接经济损失，可以按照 GB 6721 中进行计算。 12. 填写人，为事故调查人员(两名)。 13. 事故发生单位意见，填写事故发生单位对直接经济损失计算费用是否存有异议，无异议的填写同意。 14. 在直接经济损失计算时，应当注意收集有关票据(如受伤人员的医疗费收据)。