气瓶充装许可证申请表（模板）.docVIP

PAGE PAGE 2 编号： 气瓶充装许可证 申 请 表 单 位 名 称 （公章） 申 请 日 期 年 月 日 充装单位名称 地 址 组织机构代码 邮政 编 码 电 话 传真 电子邮箱 法定代表人 技术负责人 主 管 部 门 企 业 性 质 充装气体种类 充装气体名称 气体储存能力（M3） 持证充装操作人数 法定代表人签字 申请类别 （新建、改建、扩建、搬迁、换证、复查） 注：充装气体种类填写永久气体、液化气体、溶解乙炔、液化石油气等。 充装气体名称填写充装气体的中文名称或化学分子式。  充装站主要人员登记表 姓名 性 别 年 龄 职 称 工作岗位 持证情况 注：工作岗位填写技术负责人、充装操作人员、安全负责人、气瓶搬运、装卸、收发人员、计算机操作等相关人员。 充装站管理制度： 充装站安全操作规程： 充装站的工作记录及见证材料： 注：以上内容只填写相应的制度、操作规程和见证记录的名称。  压力容器设备及管理情况（按每台填写，不够可复印） 压力容器设备名称 型号及容积 使用证编号 铁路压力罐车 共 台 汽车压力罐车 共 台 球 形 贮 罐 共 台 卧式或立式贮罐 共 台 自有气瓶数量 共 只 无缝气瓶 只 焊接气瓶 只 液化石油气瓶 只 溶解乙炔气瓶 只 特种气瓶 只 托管气瓶数量 共 只 无缝气瓶 只 焊接气瓶 只 液化石油气瓶 只 溶解乙炔气瓶 只 特种气瓶 只 注：特种气瓶指车用气瓶、低温绝热气瓶、纤维缠绕气瓶和非重复充装气瓶。 设 备 仪 器 一 览 表 序号 设备仪器 制造单位 型号或规格 数 量 申请单位主管部门意见 （公章） 年 月 日 企 业 承 诺 依据《中华人民共和国行政许可法》和有关法律法规的规定，本企业承诺如下： 1、所提交的全部申请材料真实、合法、有效。 2、严格执行法律、法规、规章的规定和强制性标准的要求，承担违反法律、法规、规章的规定所产生的一切后果。 3、已按照行政许可有关规定和要求完成了申办行政许可的各项准备工作，可以随时接受评审、审查或检验检测。 4、获得许可后，严格按照有关法律法规规定的行政许可条件从事生产经营活动，并保证持续满足许可条件。 5、当前没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚 企业法定代表人（签字）： （单位公章） 年 月 日