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市跨省异地就医住院直接结算定点医疗机构申请表 医院名称 　 医院编码 　 医院级别 　 医院等级 　 医院性质 　 医院负责人 　 联系电话 　 医保科负责人 　 联系电话 　 医院简介： 申请单位负责人（签字） 　 申请单位（公章） 年 月 日 　 县区社会保险经办机构意见 　 县区社会保险经办机构（公章） 　 年 月 日