工伤赔偿协议.pdf

工伤调解协议 甲方： 乙方： 身份证号： 乙方于 年 月 日，在甲方 上班时，因工作原因， 造成 受伤，双方均认可该次事故为工伤。乙方后经劳动能力鉴定 为 级伤残。为了解决双方的劳动纠纷，根据《工伤保险条例》等法 律法规之规定，双方在平等、自愿、协商一致的基础上，达成协议如 下： 一、除甲方已经支付的 元医疗费和预先支付的 元补偿金 外，甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金人民币 元整。该赔 偿金和预先支付的补偿金一共包括：1、一次性伤残补助金；2、一次 性工伤医疗补助金；3、一次性伤残就业补助金；4、继续医疗费用； 5、停工留薪期待遇；6、其他各项补偿费用。 二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不 得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任，乙方自愿放 弃差额赔偿权利。乙方承诺，对此次工伤事故不需要申请劳动仲裁和 提起诉讼。 三、自即日起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。 四、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方 不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支 付违约金人民币5000 元 1 五、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、 引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。 六、本协议自双方签字、盖章之日起生效。 七、本协议一式两份，双方各持一份。签订后双方任何一方不得 反悔。 甲 方：（盖 章） 乙方：（签 名） 签订日期： 年 月 日 2