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糖尿病综合干预评估与知情同意书 评估日期： 年 月 日 评估地点：□病房 □门诊 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 初诊年龄： 1.工作性质：□轻体力 □中等体力 □强体力 □强脑力 □居家清闲 2.文化程度：□初中及以下 □高中/中专/技校 □大专 □本科及以上 3.主要问题：□血糖控制不好 □药太多担心副作用 □不想打胰岛素 □希望正常饮食 □失去信心 □担心用药越来越多 □家人太关注我的饮食 □出差应酬太多 □血糖异常时不知如何处理 □担心并发症 其它： 4.核心诉求： 5.各项指标 体重/Kg 　 身高/m BMI 　 空腹血糖 mmol/L 餐后血糖 mmol/L HbA1c 　 空腹C肽 ng/ml 　 胰岛素抗体IAA 　 病程/年 　 6.其它情况 并发症 □无并发症 □一个并发症 □多个并发症 用药种类 □口服降糖药 □胰岛素 □口服降糖药+胰岛素 □其它 用药情况 □严格遵医嘱用药 □自行调整用药 □经常忘记用药 自我血糖监测 □不监测 □ 1次/月 □ 2次/周 □ ≥2次/周 微信使用 □不使用 □偶尔使用 □经常使用 定期复诊 □不复诊 □每2-3月1次 □每月≥1次 □＞3个月以上 患者类型 □前期 □初诊 □转诊 □第二次复诊 □早期 □老患者 7.e控唐综合干预方案 □数字干预管理（3个月） □院外强化干预（3个月） □院外随访管理（12个月） □妊娠期血糖管理（10个月） □胰岛素停调针（6个月） □早期干预逆转（6个月） 8.总热量控制方案：每日摄入总热量控制在 Kcal以下。 9.综合干预目标 □仅生活方式,不用药物 □优化用药方案减少用药 □个体化饮食指导,改善饮食 □出院后延续强化干预，停用或减少胰岛素，提高血糖达标率70%以上 □院外强化干预，仅用口服药，提高血糖达标率70%以上 □数字化随访管理 □院外强化干预，提高血糖达标率70%以上 □孕期血糖强化管理和饮食指导 □修饰优化饮食和运动等生活方式，实现胰岛素停用 □提高家属认知减轻心理压力 □重构可持续健康生活方式，实现非药物干预，停用各种降糖药物 □改善代谢指标 其它： 医师签名： 10.患者教育与知情告知 □医嘱内容讲解 □注意事项讲解：遵医嘱监测血糖、遵医嘱用药和复诊 □知情同意告知 □问题答疑 □具体操作指导 □专用血糖仪监测意义及使用讲解 □家属1对1教育 其它： 11.患者本人意见 □自愿加入 □暂时不加入 □不需要 □不加入，同意复诊随访，联系电话 □不加入，不同意复诊随访 □承诺遵医嘱监测血糖、遵医嘱用药 □不能承诺遵医嘱监测血糖、遵医嘱用药 患者签名：