跌倒PDCA分析和总结.pdf

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跌倒的质量管理持续改进 PDCA 计划(Plan) 实施(Do): 1、分析原因,制定计划。 1 加强对患者安全教育,跌倒∕坠床评分 2.患者老年男性,因“左侧肢体活动 为高分,应对患者反复强调。 不利5月余”入院,既往2型糖尿病病史、 2.加强对护工的教育,加强对陪护的教 高血压3级。晨起6点多在座便器上感觉 育,陪同人员应时刻陪在患者身边,在患 未坐舒服,挪动时不慎摔倒,磕伤左侧 者返回病房后再做其他事情,让患者在自 颧骨部 (当时陪同人员将患者放好后去 己的视线范围内。 整理床铺,未在病人身边),未损伤头 4.加强对护理人员的教育,做健康教育 部及肢体,左侧颧部皮肤破损× 3cm, 还应细致,尤其更换陪护人员后要再次宣 轻微出血。 教。 3、患者方面:患者跌倒坠床评分:45分, 高估了自己的能力,认为自己可以稍微挪动 肢体 D 4、护理人员方面:宣教不够细致、次数少 5、陪护方面:对患者的照顾不够细致。 P A C 处理(Action): 检查(Check): 通过 PDCA循环法管理院内跌倒坠床的 通过上面一系列措施的实施,月至今均为 发生,效果显著。 在卫生间发生跌倒。

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