ICD 编码培训分析和总结.docx

呼吸内科业务学习 时间:2016 年 10 月 24 日地点:呼吸内科医生办公室参与人员：（手写签到）主持人：孙强主任 学习主题：疾病分类编码培训学习内容： 一、疾病分类 国际疾病分类（ICD）：是 WHO 要求各国成员国在医疗卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的分类方法。目前我国使用的是第十次修订版，即：ICD-10。其全称为“疾病和有关健 康问题国际统计分类”。按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成字母和数字形式的代码，来实现国际间的交流、医学科研检索等功能。 二、疾病分类的目的与意义 随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病分类与编码在评估医疗质量与医疗效率、设计临床路径方案、重点科学评价、医院评审、疾病诊断分组（DRGs）、传染病报告、死亡原因的统计、医疗付费、合理用药监测方面应用越来越广泛、深入。疾病分类与编码已成为医院科学化管理的重要依据之一，甚至已经直接影响医院的社会效益 和经济效益。 三、疾病分类应用范畴 ·住院病人病案首页 ·临床路径表 ·医院评审数据统计 ·医院重点学科申报 ·手术分级管理 ·肿瘤报告 ·传染病报告 ·死亡证明 ·单病种结算\医保结算四、基本编码规则 1、二级及二级以下的医院可编码 2 个疾病诊断和 1 个手术操作名称。负有医疗、研究、教学任务的医院或者三级医院都应尽量将 所有影响患者医疗的情况进行编码，至少要编 5 个疾病诊断和 3 个手术操作名称，除非患者没有存在那么复杂的疾病。对于不影响治疗的已治愈疾病或者某些已知病因的轻微临床表现可以不进行编码。 2、我院多使用六位数编码，一个字母和五个数字。如：冠状动 脉粥样硬化性心脏病。 3、慢性疾病的急性发作，原则上是按急性编码，例如慢性阑尾 炎急性发作，按急性阑尾炎编码。但对于一些在治疗中没有其他特 异性治疗的，仍按慢性病编码，例如慢性肾炎急性发作，按慢性肾 炎编码。 4、疾病诊断在患者出院仍不能作出肯定诊断时，有两种处理方 式： ·只有一个怀疑诊断，这里要假定为实际情况编码 ·当某一个症状或体征后，跟随一个或多个怀疑诊断时，只编 码症状，怀疑诊断可视情况编码或不予编码。 5、晚期效应（后遗症）编码不强调那个不复存在的情况，而要 优先编码后遗症。 五、疾病诊断的填写影响疾病分类编码的准确性 疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类， 诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写 诊断是疾病分类工作的一个关键步骤。 （一） 疾病诊断的构成 疾病诊断的完整性是最为重要的，根据 ICD 的编码情况，影响疾病编码的因素有：病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、 分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“复发性”、 “透壁性”、“心内膜下”和具体部位都直接影响编码的结果。当然， 在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性差，今后在资料利用时的价值也就低。 注：ICD-10 不是疾病命名的标准，因此，临床医师书写疾病诊断时可参考 ICD-10 中的疾病分类，但不能完全按 ICD-10 书写诊断。即：对出院病案首页中出院诊断的书写，应书写规范的疾病名 称，决不能按编码找疾病名称。 （二）临床工作中经常遇到的不利于分类的情况： 1、一种疾病有几种不同的名称，需先判断这些不同的名称是 否属于同一种疾病。如：老年性白内障又称年龄相关性白内障 2、以人名或地名命名的疾病 3、与国际上命名有冲突的特定含义命名，如：颈椎病 4、医师随意命名的疾病，是最为常见的一种情况 建议：科室医师书写规范的疾病名称 （三）主要诊断的选择 主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾 病（或健康状况） 注意：患者一次住院只能有一个主要诊断 1、总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费 医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断。 2、对于复杂诊断的主要诊断选择 ·如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断； ·如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表 现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主 要诊断  例：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病 3、对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断 4、患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束 时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断 5、因怀疑诊断住院，在住院时仍没有确诊，怀疑诊断