住院病历书写以及评分讲课文档.pptVIP

现在一页，总共二十五页。 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 现在二页，总共二十五页。 病历书写的基本要求 病历书写的基本要求是：时间概念要清楚，病史内容要真实，体征描述要得当，医学术语要准确，编写的逻辑思维要严密，诊断与临床资料所提供的依据要统一，语言表达要言简意明。 现在三页，总共二十五页。 住院病历书写的具体要求1 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 现在四页，总共二十五页。 病历书写的具体要求2 6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应使用红色笔标记，并应当注明修改日期，修改人员签名，保持原记