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表3 ：
实验室资质认定
申请书
实验室名称（盖章） ：
主管部门名称（盖章）
：
申 请 日期：
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2 ．填写页数不够时可用A4 纸附页，但须连同正页编为
页，共 页。
3 ．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行
政主管部门的此项不填） 。
4 ．本《申请书》所选 “□”内划“√”
5 ．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6 ．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名 称：
地址：
邮编： 传真： E-mail ：
负责人： 职务： 电话： 手机：
联络人： 职务： 电话： 手机：
1.2 所 法人单位名称 （若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称 （若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail
负责人： 职务： 电话：
1.4 实验室设施特点：
固定 □ 临时 □ 可移动 □ 多场所 □
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人 □ 事业法 人 □ 企业法人 □ 其他 □
1.5.2 实验室所 法人 （非独立法人实验室填此项）
社团法人 □ 事业法 人 □ 企业法人 □ 其他 □
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次 □ 扩项 □ 复查 □ 其他 □
2.2 计量认证＋授权
首次 □ 扩项 □ 复查 □ 其他 □
2.3 计量认证＋验收
首次 □ 扩项 □ 复查 □ 其他 □
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 名
高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占
％；
初级专业技术职称 名，占 ％；其他
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