医疗救助申请卡（2022年参考新格式）.pdfVIP

医疗救助申请卡 （2022年参考新格式） 年 身份证件 姓名 性别 申请人 龄 号码 基本情 况 家庭 村 （社 联系 住址 区） 电话 申请救 □低保 □特困供养人员 □重度残疾人 □孤儿 □低收入对象 助对象 □其他：_________________ 类别 申请 原因 现授权_____________________到_______________________________调查本 人及家庭成员经济状况，请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信 申请人 息，以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况，本人予以认可。 授权 授权人： 年 月 日 部门 意见 经办机 构意见 备注 申请人： 年 月 日