一次性工亡补助金、丧葬补助金申领-工伤办事指南申请表（空白表）（2022年参考新格式）.pdfVIP

一次性工亡补助金、丧葬补助金申领-工伤办事指南申请表 （空白表）（2022 年参考新格式） 单位名称 （盖章）： 是否按工程建设项目参保： □是 □否 身份证 职工姓名 家属联系电话 号 工伤发生 工伤认 工伤认定书编 时间 定时间 号 工亡诊 劳动能力鉴定结 工亡时间 断 论书编号 因工死亡类型： □在职死亡 □停工留薪期内因工伤导致死亡 □一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡 申请事项 □丧葬补助金 □一次性工亡补助金 □供养亲属抚恤金 经济收入情况 供养关 姓名 （工资、养老 银行名称 银行卡号 身份证号码 系 金） 供 养 亲 属 抚 恤 金 单位联系人姓名 单位联系电话 申请人承诺所填写内容真实、提供材料属实，如有欺瞒或其他违法违规行为，本人愿意承担 由此产生的一切后果并承担法律责任。 申请人签名 （申请亲属及供养亲属均须签名）： 申请日期：