排水许可申请表范本.pdf

排水许可申请表 单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx 单位地址： xxxx 邮 编：xxxx 联 系 人：xxxx 电 话：xxxx 中华人民共和国建设部监制 填 写 说 明 1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如 实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。 2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全 称填写。 3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工 整，不得涂改。 4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表填写时如需加页面，一律使用 A4 型纸。 一、项目基本情况（申请户填写）： 项目全称 XXXXXXX 项目地址 XXXX 用地面积： XX （平方 建筑面积： XX （平方米） 米） 项目性质： 厂 房（√）、 住 宅（ ）、 酒店( ) （在选项中打勾） 写字楼（ ）、 洗车场（ ）、 其它 ( ) 排水水质类别： 工业污废水（√）、 居民生活排水（ ） （在选项中打勾） 宾馆酒家排水（ ）、 洗车废水（ ）、 其它（ ） 3 设计用水量 其中自备水源 设计污（废）水排水量（m/d） 3 3 （m/d） 供水（m/d） 总量 工业污（废）水 生活污水 XX X X X 二、临时排水许可证审批情况： 现 场 勘 查 或 整 改 经办人： （执法证号： ） 年 月 日 意 见 经办人： （执法证号： ） 年 月 日 验 收 况 经办人： （执法证号： ） 年 月 日 经办人： （执法证号： ） 年 月 日 审 批 意 见 批准人： 年 月 日 三、项目排水许可证审批情况（审批部门填写）： 现 场 勘 查 或 整 改 意 见 经办人： （执法证号： ） 年 月 日 经办人： （执法证号： ） 年 月 日 验 收 情 况 经办人： （执法证号：