工伤保险协议康复机构和辅助器具配置机构申请表样（2021年参考新格式）.docxVIP

工伤保险协议康复机构和辅助器具配置机构申请表样 （2021年参考新格式） 单位名称 邮政编码 单位地址 联系电话 法定代表人 负责人 经营形式 机构类别 主管部门 联系人 联系电话 执业 许可证 批准单位 批准日期 许可证号 组织机构代码 单位 人数 总人数 行政人员 指导医师 技师人员 护理人员 其他人员 高级职称 中级职称 上年度收入 结构情况 （万元） 总收入 辅助器具 收入 服务训练 收入 上级拨款 备注： 前三年 服务情况 年 年 年 备注： 年服务 人次 年器具 出售数 年服务 人次 年器具 出售数 年服务 人次 年器具 出售数 每年服务人次费用 每年器具出售费用 每服务人次费用 每年器具出售费用 每服务人次费用 每年器具出售费用 序号 分支机构名称 负责人 联系电话 详细通信地址 邮编 1 2 3 说明