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工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请备案表
(2022年参考新格式)
工亡职工基本信息
姓名
性别
社会保障号码
工亡时间
单位名称
单位编码
经办人姓名
联系电话
供养亲属信息
供养亲属姓名
性别
社会保障号码
与工亡职工 关系
是否孤寡
联系电话
是否由工亡职工生前提供主要生活来源
本人承诺无经济收入,生活费主要依靠(供给人_______,身份证号 )供给。
联系地址
邮编
开户银行
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