免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识.pptxVIP

《免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识》学习;近年来，随着免疫检查点抑制剂在肺癌治疗中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应逐渐引起人们的关注。免疫检查点抑制剂相关肺炎是常见的免疫治疗相关肺毒性，也是引起免疫检查点抑制剂相关死亡的重要原因之一。免疫检查点抑制剂相关肺炎缺乏典型的临床症状和影像学表现，目前尚无统一的诊断标准，如果诊疗不当可能危及患者生命。因此，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组针对免疫检查点抑制剂相关肺炎的诊治进行了研讨并形成专家共识，旨在指导临床医生早期识别 及诊断免疫检查点抑制剂相关肺炎，合理治疗并进行密切监测和随访。;概述 ; 肺癌是常见的恶性肿瘤之一，对人类健康和生命产生严重危害，尽管化疗、放疗及靶向治疗取得了一定成效，但肺癌的疗效仍不够理想。近年来，以免疫检查 点 抑 制 剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）为代表的免疫治疗，给肺癌治疗带来了新的希望。ICIs是针对机体免疫检查点的单克隆抗体，可以阻断T细胞负性共刺激信号通路，恢复机体的抗肿瘤免疫应答，促进T细胞对肿瘤细胞的清除。常见的ICIs有程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制剂Nivolumab和Pembrolizumab、程序性死亡配体1（programmed death-ligand1，PD-L1）抑制剂Atezolizumab 和Durvalumab及细胞毒T细胞抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）抑制剂Ipilimumab和Tremelimumab。; 随着ICIs在肺癌中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应（immune-related adverse events，irAE）逐渐引起人们的关注。多项大型临床试验报道irAE的发生率为60%~80%。不同ICIs的irAE的发生率有所不同，免疫联合治疗与免疫单药治疗相比irAE的发生率升高。irAE可发生于任何器官和组织，主要累及皮肤、胃肠道、内分泌器官、肝脏和肺等。irAE多为轻度至中度，但也会出现一些严重的不良反应，如免疫相关性肺炎、免疫间质性肾炎及免疫相关性心肌炎等，有时会危及患者的生命。 CTLA-4抑制剂不良反应中肠炎、垂体炎、皮疹更常见；而PD-1抑制剂不良反应中肺炎、甲减、关节痛和白癜风更常见。; ICIs相关肺炎（checkpoint inhibitor pneumonitis，CIP）是一种由ICIs引起的临床、影像和病理表现各异的肺损伤，是引起ICIs相关死亡的重要原因之一。CIP常见于PD-1或PD-LI抑制剂治疗，在CTLA-4抑制剂治疗时也有发生。肿瘤患者CIP的发生率随检查点抑制剂的不同而不同，Meta分析结果显示，肺癌患者CIP的总发生率及重度CIP的发生率均高于其他肿瘤患者。致死性CIP的发生率为0.2%~0.5%。 CIP缺乏典型的临床症状及影像学表现，且尚无统一的诊断标准及流程，如果处理不当可能危及患者的生命，需引起临床医生的关注与重视。中华医学会呼吸病学分会肺癌学组针对CIP的诊治进行研讨并形成专家共识。;多项临床试验结果显示，ICIs单药治疗时CIP 的发生率5%。CIP的发病时间从第1次使用ICIs后数小时至24个月不等，中位发病时间为2~3个月，CIP的发病时间可能晚于大多数免疫相关不良反应。重度CIP一般常发生于免疫治疗开始后6个月，但鉴于免疫反应的滞后性和持续性，CIP可发生在免疫治疗中的任何时间，故全程进行严密的监测和随访至关重要。;临床表现;CIP缺乏典型临床症状，1/3的患者发病时可无症状。通常CIP可表现为新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热及乏力等。在接受PD-1和PD-L1抑制剂治疗的回顾性研究中，CIP最常见的临床症状是呼吸困难（53%）与咳嗽（15%）。文献报道CTLA-4抑制剂治疗时可发生急性间质性肺炎或弥漫性肺泡损伤等危及生命的呼吸系统不良事件。 CIP常见的体征缺乏特异性，可出现呼吸频率增快、口唇发绀、肺部可闻及湿性啰音或Velcro啰音等。对既往存在肺部基础疾病（如慢阻肺或肺纤维化）的肺癌患者，在免疫治疗过程中如出现原有呼吸系统症状及体征加重，需警惕CIP的可能性。;影像和实验室检查; 对所有新发的呼吸系统症状（如呼吸困难、咳嗽、胸痛等）均应谨慎评估，建议完善肺部影像学检查。肺部CT比X线胸片可以更好地识别CIP，推荐其作为首选的影像学检查方法。 CIP的影像学表现多样，可表现为双肺野散在或弥漫性磨玻璃影、斑片状实变影、小叶间隔增厚、网格影、牵拉性支气管扩张及纤维条索影等。除典型肺炎表现外，免疫相关性肺损伤可引起胸腔积液