老年人生活自理能力评估-养老服务需求评估表（2022年参考新格式）.docxVIP

老年人生活自理能力评估-养老服务需求评估表（2022年参考新格式） 评估事项 评估内容 评估分 (1)进食 □0分 在合理时间内（约十秒吃一口）可用筷子进食。 □5分 需别人帮助或只会用汤匙进食。 □10分 无法自行取食或耗时过长。 (2)移动 □0分 可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。 □10 可自行从床上坐起，但移位需帮助。 □15分 需帮助方可坐起来或移位。 (3)个人卫生 □0分 可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 □5分 需要别人帮助。 (4)入厕 □0分 可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并穿好衣服。使用便盆者能自行清理。 □5分 需帮助保持平衡、整理衣服或使用厕纸。便盆能取用，但依赖他人清理。 □10分 需他人帮助。 (5)洗澡 □0分 可独立完成。 □5分 需要别人帮助 (6)行走于平地上 □0分 可独立行走50米以上。 □10分 虽无法行走，但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50米以上。 □15分 需别人帮助推轮椅。 (7)上下楼梯 □0分 独立完成。 □5分 需要稍微帮助或口头指导。 □10分 无法上下楼梯。 (8)穿脱衣服 □0分 可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。 □5分 在别人帮助下，可完成一半以上动作。 □10分 不能自行穿脱衣服。 (9)大便控制 □0分 无大便失禁，并可自行使用塞剂。 □5分 偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。 □10分 经常失禁，需要别人处理。 (10)小便控制 □0分 日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。 □5分 偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急或需帮助处理尿套。 □10分 经常失禁，需要别人处理。 总分 100 评估分 结论 □重度依赖 □中度依赖 □轻度依赖 □正常 注：评估分值=总分×1/2。正常（0分）、轻度依赖（0＜X≤5分）、中度依赖（5＜X≤25分）和重度依赖（25＜X≤50分）