新药临床试验申请表.docVIP

深圳市第三人民医院 药物/医疗器械临床试验机构 药物临床试验项目立项申请表 版本日期：2020年12月02日 PAGE1 / NUMPAGES1 深圳市第三人民医院 药物/医疗器械临床试验机构 药物临床试验项目立项申请表 方案名称 方案编号 NMPA批准文件号 试验药物名称/剂型 本机构主要研究者 专业组 注册分类 试验分期 申办者 联系人 联系电话 CRO（如适用） 联系人 联系电话 计划研究病例总数 项目计划起止时间 本单位要求例数 组长单位 试验方案摘要 （标注版本号和版本日期） 主要研究者签名 申请日期