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新冠肺炎疫情防控一线医务人员申报确认表
姓 名
工作单位
身份证号
委派单位
委派地点
从事一线
防疫工作时间
自 年 月 日至 年 月 日
从 事
一 线
防 疫
工 作
项 目
□ 1、与确诊或疑似病例直接接触的接诊 □ 2、与确诊或疑似病例直接接触的筛查
□ 3、与确诊或疑似病例直接接触的检查 □ 4、与确诊或疑似病例直接接触的检测
□ 5、与确诊或疑似病例直接接触的转运 □ 6、与确诊或疑似病例直接接触的治疗
□ 7、与确诊或疑似病例直接接触的护理
□ 8、与确诊或疑似病例直接接触的流行病学调查
□ 9、与确诊或疑似病例直接接触的医学观察
□10、病例标本采集 □11、病原检测
□12、病理检查 □13、病理解剖
本 人
意 见
承诺以上填报信息真实有效,自愿接受社会监督,如有造假自愿接受河北省有关政策的相应处理。
本人签名:
年 月 日
单 位
意 见
同意按照新冠肺炎疫情防控一线医务人员申报。
主要负责人签字:
(章) 年 月 日
卫健委意见
该同志属于一线医务人员,特此证明。
证明人:
( 章 )
年 月 日
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