2021年北京中医药大学深圳医院大学生中医体检表（北理莫202109）.docxVIP

2021年北京中医药大学深圳医院大学生中医体检表（北理莫202109） 健康档案基本情况以下内容为您的基本情况信息，将录入您健康档案，请认真填写。 您的姓名： [填空题] * _________________________________ 您的性别： [单选题] * ○男 ○女 身份证号码 [填空题] * _________________________________ 手机号码 [填空题] * _________________________________ 户籍地址（从省份开始具体到街道、镇村（小区）、门牌号 [填空题] * 请输入户籍详细地址，具体到门牌号 _________________________________ 联系人 [填空题] * 请输入联系人姓名（填写父母或监护人信息） _________________________________ 联系人电话 [填空题] * 请输入联系人联系方式（填写父母或监护人联系方式） _________________________________ 学号 [填空题] * _________________________________ 学院 [填空题] * _________________________________ 您的宿舍号（具体到栋数-房间号） [填空题] * _________________________________ 请输入您的出生日期： [填空题] * _________________________________ 民族 [填空题] * _________________________________ 出生地 [填空题] * _________________________________ 生源地 [填空题] * _________________________________ 是否独生子女 [单选题] * ○是 ○否 过敏史 [多选题] * 有无食物或药物过敏经历 □食物过敏（若有，请填写过敏具体情况） _________________* □药物过敏（若有，请填写过敏具体情况） _________________* □无 既往史 [多选题] * 既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 □高血压 □高血脂症 □糖尿病 □慢性肝病 □胃溃疡 □癌症 □心脏病 □脑卒中 □骨质疏松症 □肥胖症 □支气管哮喘 □严重外伤史 □精神疾病 □其它 _________________* □无 家族史（直系亲属患病情况） [多选题] * □高血压 □高血脂症 □糖尿病 □慢性肝病 □胃溃疡 □癌症 □心脏病 □脑卒中 □骨质疏松症 □肥胖症 □支气管哮喘 □精神疾病 □过敏性疾病 □其它 _________________* □无 血型 [单选题] * ○1.A型 ○2.B型 ○3.AB型 ○4.O型 ○5.不清楚 您的Rh血型是（）？ [单选题] * ○1.Rh（+） ○2.Rh（-） ○3.不清楚 您的出生 [单选题] * ○1.顺产 ○2.难产 ○3.剖腹产 ○4.早产 ○5.不清楚 睡眠习惯 [单选题] * ○1.早睡早起 ○2.晚睡晚起 ○3.早睡晚起 ○4.晚睡早起 ○5.不规律 平均每天睡眠时间为（ ）小时 [单选题] * ○不足3小时 ○3小时 ○4小时 ○5小时 ○6小时 ○7小时 ○8小时 ○9小时 ○10小时 ○大于10小时 近一年晚上入睡时间一般为 [单选题] * ○1.晚上9点以前 ○2.晚上10点 ○3.晚上11点 ○4.晚上12点 ○5.凌晨1点 ○6.凌晨2点 ○7.凌晨3点 ○8.凌晨4点 ○9.凌晨5点 ○10.凌晨5点以后 运动习惯 [单选题] * ○1.经常运动 ○2.偶尔运动 ○3.几乎不运动 平均每周运动（ ）次 [单选题] * ○1.基本没运动 ○2.每周1次 ○3.每周2次 ○4.每周3次 ○5.每周4次 ○6.每周5次 ○7.每周6次 ○8.每周7次（每天都有运动） 平均每次运动时间为（ ）小时 [单选题] * ○1.每次运动0.5小时以内 ○2.每次运动1小时左右 ○3.每次运动1.5小时左右 ○4.每次运动2小时左右 ○5.每次运动2.5小时左右 ○6.每次运动3小时左右 ○7.每次运动3.5小时左右 ○8.每次运动4小时左右 ○9.每次运动4小时以上 您是否有以下饮食习惯[矩阵单选题] * 有 无 喜甘甜 ○ ○ 喜辛辣 ○ ○ 喜酸 ○ ○ 喜咸 ○ ○ 喜油腻 ○ ○ 喜炙烤（烧烤） ○ ○ 喜冷、喜凉 ○ ○ 喜热 ○ ○ 喜清淡 ○ ○ 是否有抽烟习惯 [单选题] * ○1.不抽烟 ○2.目前有抽烟 ○3.以前有抽烟现在已戒烟 是否有饮酒习惯 [单选题] * ○1.不喝酒 ○