美年大健康体检前健康调查问卷（男）.docxVIP

美年大健康体检前健康调查问卷（男） 1. 1. 你读报时需要戴眼镜吗？ [单选题] * ○是 ○否 2. 2. 你看远处时需要戴眼镜吗？ [单选题] * ○是 ○否 3. 3. 你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？[单选题] * ○是 ○否 4. 你是否有频繁的眨眼和流泪？[单选题] * ○是 ○否 5. 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？[单选题] * ○是 ○否 6. 你的眼睛是否经常发红或发炎？[单选题] * ○是 ○否 7. 你是否耳背（听力差）？ [单选题] * ○是 ○否 8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓？ [单选题] * ○是 ○否 9. 你是否经常耳鸣？(耳中自觉有各种声响，以致影响听觉) [单选题] * ○是 ○否 10. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？ [单选题] * ○是 ○否 11. 你经常有嗓子发堵的感觉(感觉喉咙里有东西)吗？ [单选题] * ○是 ○否 12. 你经常连续打喷嚏吗？ [单选题] * ○是 ○否 13. 你是否觉得鼻子老是堵？ [单选题] * ○是 ○否 14. 你经常流鼻涕吗？ [单选题] * ○是 ○否 15. 你是否有时鼻子出血很厉害？ [单选题] * ○是 ○否 16. 你是否经常得重感冒(或嗓子痛，扁桃体肿大)？ [单选题] * ○是 ○否 17. 你是否经常有严重的慢性支气管炎(在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间)？ [单选题] * ○是 ○否 18. 你在得感冒时总是必须要卧床(或经常吐痰)吗？ [单选题] * ○是 ○否 19. 是否经常感冒使你一冬天都很难受？ [单选题] * ○是 ○否 20. 你是否有过敏型哮喘？(以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘) [单选题] * ○是 ○否 21. 你是否有哮喘(反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难) [单选题] * ○是 ○否 22. 你是否经常因咳嗽而感到烦恼？ [单选题] * ○是 ○否 23. 你是否有过咳血？ [单选题] * ○是 ○否 24. 你是否有较重的盗汗(睡时出汗、醒时终止)？ [单选题] * ○是 ○否 25. 你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病(或有低烧(热)37-38度)？ [单选题] * ○是 ○否 26. 你是否得过结核病？ [单选题] * ○是 ○否 27. 你与得结核病的人在一起住过吗？ [单选题] * ○是 ○否 28. 医生说过你血压很高吗？ [单选题] * ○是 ○否 29. 医生说过你血压很低吗？ [单选题] * ○是 ○否 30. 你有胸部或心区疼痛吗？ [单选题] * ○是 ○否 31. 你是否经常心动过速(心跳过快)吗？ [单选题] * ○是 ○否 32. 你是否经常心悸(平静时有心脏跳动的感觉)或(感到脉搏有停跳)？ [单选题] * ○是 ○否 33. 你是否经常感到呼吸困难？ [单选题] * ○是 ○否 34. 你是否比别人更容易发生气短(喘不上气)？ [单选题] * ○是 ○否 35. 你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？ [单选题] * ○是 ○否 36. 你是否经常有严重的下肢浮肿？ [单选题] * ○是 ○否 37. 你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？ [单选题] * ○是 ○否 38. 你是否经常腿抽筋？ [单选题] * ○是 ○否 39. 医生说过你心脏有毛病吗？ [单选题] * ○是 ○否 40. 你的家属中是否有心脏病人？ [单选题] * ○是 ○否 41. 你是否已脱落了一半以上的牙齿？ [单选题] * ○是 ○否 42. 你是否因牙龈(牙床)出血而烦恼？ [单选题] * ○是 ○否 43. 你是否有经常的牙痛？ [单选题] * ○是 ○否 44. 是否你的舌苔常常很厚？ [单选题] * ○是 ○否 45. 你是否总是食欲不好(不想吃东西)？ [单选题] * ○是 ○否 46. 你是否经常吃零食？ [单选题] * ○是 ○否 47. 你是否吃东西时总是狼吞虎咽？ [单选题] * ○是 ○否 48. 你是否经常胃部不舒服(或有时恶心呕吐)？ [单选题] * ○是 ○否 49. 你饭后是否经常有胀满(腹部膨胀)的感觉？ [单选题] * ○是 ○否 50. 你饭后是否经常打饱嗝(或烧心吐酸水)？ [单选题] * ○是 ○否 51. 你是否经常犯胃病？ [单选题] * ○是 ○否 52. 你是否有消化不良？ [单选题] * ○是 ○否 53. 是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子？ [单选题] * ○是 ○否 54. 你是否感到胃部持续不舒服？ [单选题] * ○是 ○否 55. 你的家属中有患胃病的人吗？ [单选题] * ○是 ○否 56. 医生说过你有胃或十二指肠溃疡病(或饭后、空腹时常感到胃痛)？ [单选题] * ○