肺切除手术的术前评估复旦大学附属中山医院麻醉科.pptxVIP

会计学;肺癌治疗现状;麻醉医师在肺切除术中所担负的职责;开胸手术围术期特有的并发症;呼吸功能评估;呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分 ;呼吸动力学;呼吸动力学参数;其中预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（ppoFEV1%），计算公式如下： ppoFEV1%=术前FEV1%?（1-切除的功能性肺组织所占的百分数） ;估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段;目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：;Holden等的研究表明： FEV1?1.60L或FEV1%?45%和ppoFEV1%?40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高 ppoFEV1%40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症 严重呼吸系统并发症只见于ppoFEV1%40%的患者;Nakahara等发现： ppoFEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少 严重的并发症多见于ppoFEV1%＜40% 100%的ppoFEV1%30%患者术后需要机械通气支持 ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值;;肺实质功能;血气分析： 以往把PaO260mmHg或PaCO245mmHg作为禁忌肺切除术的界值 但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道 ;一氧化碳弥散率DLCO： 衡量气体交换量的最有效指标 与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关 无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出;DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标 校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1% ppoDLCO40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症 预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的;心肺联合功能;肺功能评估中最后也是最重要的是 心肺综合功能的评估 ;传统的心肺功能的试验—登楼试验;标准化评估心肺联合功能的试验登车或平板运动试验;登车运动方案为：空负荷登车3 ~ 4分钟，随后每隔1分钟运动负荷增加15瓦，国内亦有单位采用FEV1毫升数的1/70作为运动负荷增量，车速50-60转/分，直至运动极限 ;无氧阈（AT）指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示 无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成 （V-slope法）;无??阈测定（V- slope法）示意图：运动过程中 VO2/VCO2描记线失去线形关系的转折点，即通气无氧阈。;第25页/共81页;最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标; Older等研究： AT与老年患者开胸手术后心血管系统并发症的关系 Chest, 1999; 116: 355;第28页/共81页;标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐 改良方法：6 - 分钟步行试验 与VO2max极好的相关性 步行距离 2000英尺与VO2max 15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关。 运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2 ~ 3层）预示着术后并发症率及病死率升高 Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限 ;6分钟行走与运动后SpO2 可估计心肺联合运动时的VO2max ppoVO2max＜10ml/kg/min，为肺切除的绝对禁忌 Bollinger等 的研究表明： ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者术后100%死亡 Chest, 1995; 108: 341;通气-灌注闪烁照相技术;病变肺与余肺质地相仿;分侧肺功能;当一侧肺血管阻塞，肺动脉压未上升，则认为肺血管储备良好，但Lewis认为此系右室功能不全的表现 ppoFEV1 ＜ 40%的COPD患者行全肺切除，术中阻断肺动脉PAP未发生明显改变，但右心室EF和CO下降 J Thorac Cardiovasc Surg, 1994; 108: 169 单侧肺动脉阻塞应结合超声心动图作为术前评估方法 超声心动图比血管压力提供更有利的信息;呼吸动力学参数的动态描记图;肺功能检查的结果用于指导术后拔管;预示高危的肺功能标准;内科合并情况;年龄;心脏疾病;心肌缺血;存在下列因素应考虑做进一步心脏无创检查;心肌梗死后肺切除的时机常难决定