医疗机构申请定点协议管理申请表 (2).pdfVIP

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2022-03-25 发布于福建
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医疗机构申请定点协议管理申请表 (2).pdf

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附件1 零售药店申请定点协议管理申请表营业执照、药品经营许零岱药店名称成立日期可证词 i.iE. 中发证最E免自期为准统一社会信用代Ii!\ 姓名联系方式法定代表人身份证号’ 姓名联系方式企业负责人身份证号姓名联系方式实际控制人身份证号药品经营许可证证号发证机有效期截发证日期 1t日期经营方式经济类型经营范围注1跚地址仓库地�lf: 以药品经营许可证发证经营药品品营业地址行政区划机关所在行政区为准 oi 统计申请当日数量海新区4安功能区划分〉种数量药店负责人姓名医保目录内统计中访当日数釜药店负责人手机号药品数量是否自己有专〈兼〉职医保管理人员是否具备与医疗保除政策对应的内部管理制度和财务制度是否建立药品进销存信息系统是否设立医保／非医保专区，并有明确标示是否经营中药饮片能提供验收报告！是否具有符合医保协议管理要求的信息系统执业药帅人执业中药帅人从业药师人从业 Et•药师人其他药师人药师总入数人本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承单位承诺担责任。法定代表人签字：单位公章：年月日