嘉兴职工劳动能力鉴定申请表.pdfVIP

嘉兴市职工劳动能力鉴定申请表 （因工与职业病致残） 单 位 单位 彩 名 称 性质 色 出生 姓 名 性别 照 年月 片 参加工作 现任职务 用工 （近期一寸） 时 间 （工种） 性质 身 份 证 事故发生时间 号 码 （职业病诊断时间） 工 伤 病休 工伤认定决定书 地 点 时间 编 号 工伤保险 是否申请 受理日期 是否参保 简易程序 （劳鉴委办填） 用人单位 电 话 工伤职工电话 经办人姓名 用人单位详细通讯地址 起止年月 工作单位从事工种、岗位 工 (职 业 作 病 简 人 填 历 写 ) 用人单位意见：（注明停工留薪期是否已满，是否同意申请劳动能力鉴定，具体申请的劳动能力鉴定的 项目） 用人单位（盖章） 年 月 日 工伤职工或直系亲属意见：（注明具体申请的劳动能力鉴定的项目） 签字： 年 月 日 注：请按“劳动能力鉴定申请须知”要求填写申请表，并提供相关材料。 劳动能力鉴定申请须知 一、请用钢笔或水笔填写申请表内容和书写申请； 二、申请劳动能力鉴定需提供以下材料： 1、劳动能力鉴定申请表 1 份，请按表格内容要求逐项认真 填写，且在表格右上角粘帖工伤职工本人一寸彩色近照1张； 2、工伤职工本人签名的劳动能力鉴定申请书 1份； 3、工伤认定决定书原件及复印件 1份； 4、工伤职工身份证原件及复印件 1份； 5、医疗机构出具的诊断证明、原始病历、检验报告单、影 像学报告单、出院小结原件及复印件1份和与本次工伤有关 的各种