一医疗设备购置申请表.docxVIP

医疗设备购置申请表 附表一 填表日期： 申请科室： 拟购设备名称 数量 参考价（万元） 参考厂家 ① ② ③ 业务需求： 购置理由 市场调研及询价情况： （ 5 万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告， ： 见附表二） 申请人签字 科室主管院领导签字设备部长签字 医学装备物资管理委员会 论证意见及 签字 申请科室主任签字 采购供应科长签字 设备主管院领导签字 党政联席会议意见 日 月年 } { 见会议纪要函字 号 个工作日内反馈临床科室。 10 请逐项填写，如为独家产品可注明， 附表二大、中型医疗设备购置论证报告 1/17 申购科室 科室负责人 设备名称：国别：金额： 型号规格：品牌：外汇： 台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：本科室现有同类设备： 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用： 申购设备的经济效益预测： 年 1.使用年限： 人次数： 小时；样品数； 2. 每周使用： 元收费标准： 入、纯收入分析，还款能力分析 4. 年经济收入：元 3.) ( 总收 元 5.年维修，消耗费用估计：计划启用日期： 6. 配套条件： 1.房屋、水电等条件： 求： 2. 有无零配件，消耗品来源，能否满足要 有无排污放射等问题，解决措施： 3. 2/17 4. 有何特殊要求： 使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行： 维修技术力量的保证或维修途径