山东省病历质量评价标准（2018）对照版.docVIP

PAGE PAGE 1 山东省中医院住院病历质量评价标准（2018版） 一、住院病历质量评价标准的使用说明? （一）病历质量评价的目的是进一步规范病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。? （二）评价标准制定主要依据国家中医药管理局《中医病历书写基本规范（2010年版）》、《医院工作制度》等规范和制度，结合病案质量控制日常工作的经验。? （三）本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 （四）评价标准突出了三级医师的职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。? （五）评价标准总分为100分，评价得分大于90分为甲级病历；大于75分但小于或等于90分为乙级病历；小于或等于75分为丙级病历。? （六）进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。? 单项否决（乙）或单项否决（丙）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。? （七）表中所列单项否决（乙）31项，每项扣10分；单项否决（丙）3项，每项扣25分。 （八）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分除外）。 （九）对病历中严重不符合规范而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 （十）对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加5分。 二、病历内容所占分值 共100分，见下表。 病历内容 分值 （一）病案首页 205 5 （二）书写基本原则和要求 105 5 （三）入院记录 1020 20 （四）病程记录 4050 50 1、首次病程记录 （5） 2、上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记录、上级医师日常查房记录） （10） 3、一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、输血记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、病重(病危)患者护理记录） （1015） 15 4、围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录） （1015） 15 5、出院（死亡）相关记录（包括出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录） （5） （五）知情同意书 10 （六）医嘱、辅助检查报告单、体温单 10 三、山东省中医住院病历质量评价标准（总分100分） （一） 首页（20分） 书写项目 检查要求 扣分事项 扣分分值 病案首页 各项目填写完整、准确、字迹清楚，出院后24小时内完成。 首页信息填写不全（必填项） 2/处 诊断、手术操作名称未填写或填写错误 单项否决(乙5) 5 过敏药物漏填或填写错误 50.5 0.5 病理诊断项目未填写或填写错误 单项否决(乙0.5) 0.5 （二）书写基本要求（10分） 书写项目 检查要求 扣分事项 扣分分值 书写基本要求 1.严禁涂改、伪造病历内容。电子病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 篡改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 单项否决(乙) 2.病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 单项否决(乙1) 1 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签字。未实行电子签名的电子病历打印签名须经医师亲笔签名确认。 医师签名不符合要求 1/处 4.修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签字。 修改不规范 1/处 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 记录不符合要求 2/处0.5 0.5 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5/处 （三）入院记录（10分） 书写项目 检查要求 扣分事项 扣分分值 1.入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 无入院记录或未在24小时内完成或非执业医师书写 单项否决(丙) 书写形式不符合要求 1 2.一般项目 填写齐全、准确。（11项） 一般项目填写不全或错误 3/项0.5 0.5 3.主诉 （1）主诉一般不超过20个字，能导出第一诊断 超过20个字、未导出第一诊断 1 （2）体现症状