动土安全作业票（证）.docVIP

动土安全作业票（证） 编号 申请单位 申请人 作业申请 时间 年 月 日 时 分 监护人 作业实施时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 涉及的其他特殊作业安全 作业证编号 作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)： 签字： 年 月 日 时 分 风险辨识 序号 安 全 措 施 是否涉及 确认人 1 作业人员作业前已进行了安全教育 2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 3 地下电力电缆已确认，保护措施已落实 4 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实 5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 6 已按作业方案图划线和立桩 7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖， 未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 9 已进行放坡处理和固壁支撑 10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 13 现场夜间有充足照明： A.36 V、24 V、12 V 防水型灯；B. 36 V、24 V、12 V 防 爆型灯 14 作业人员已佩戴个体防护用品 15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 16 其他安全措施： 编制人： 实施安全教育人 接受安全教育人 作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 车间（分厂）负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门负责人意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分