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项核心条款培训医院评审的特点及理解第1页/共71页医院评审定义第2页/共71页指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 新医院评审更强调医院自身的持续改进，强调通过调动医院积极性，提高内涵建设能力和水平，而不是被动接受外界评价。国际经验第3页/共71页目前国际上评审的趋势:一是在评审标准上强调持续改进;二是从技术、服务、环境、功能等多维度评价医疗质量，涵盖了医疗质量的多元化特点;三是体现“以病人为中心”的核心价值观，重点逐渐向患者需求转移。多维度第4页/共71页自我评价社会评价医院专家评价统计评价评审标准的编写原则第5页/共71页以患者为中心和持续改进修正action计划planAPCD检查check执行do第6页/共71页编写原则PDCA的实质只有医院不断自省，医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善要求医院建立医疗质量与安全内控机制，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的）强调医院的主动性判定存在问题优先次序对质量安全影响大小（大——小）现有条件能否解决（易——难）干预后所导致负面影响（小——大）干预措施消耗成本（小——大）指标敏感性（高——低）整合问题优先领域找到问题编写原则第7页/共71页实施细则条款体现不同层次的管理目标起点主要特点第8页/共71页坚持公益性强调医院的功能定位符合医疗机构设置规划和区域卫生规划要求医院适度发展规模，注重内涵建设有参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等任务要求主要特点第9页/共71页以需求为导向优化门急诊流程、开展预约诊疗改善转诊、转科患者的交接管理，加强随访，提高医疗服务连续性完善医保管理加强知情同意管理和投诉管理护床比VS护患比围绕患者需求开展科研工作，不把过多精力放在只有少数疑难患者受益的领域主要特点第10页/共71页患者安全患者权益 ——法律责任、自主能力受委托人作用——患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理——环节间有效衔接和管理并发症防范——药、械、操作等因素风险管理回归社会——生活质量、健康教育医护人员——安全执业、授权执业、规范执业主要特点第11页/共71页强调基础质量管理实行医疗技术分类管理新技术的安全、质量、疗效、经济性等的追踪管理和评价对实施手术、介入、麻醉等高风险操作的人员授权制技术能力与质量绩效评估主要特点第12页/共71页 新增了社会评价定期收集院内外的意见和建议关注患者就医体验从管理实践逐渐证实，最成功的组织往往依赖“软”数据诊断。“软”指标主要有忠实度、信誉度、患者的满意度和员工的满意度等。医疗质量持续改进第13页/共71页考核重点质量管理体系是否健全——质量、药事、院感等是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果——局部、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性结果判读第14页/共71页现场评价第15页/共71页 新的评审方法五种基本手段和方式：文档查阅调查访谈实地访视抽查考核案例追踪 构建现场评审数据综合评价模型第16页/共71页通过专家咨询与统计学方法，筛选出关键指标(KPI)，体现“重要性”有别于“48条核心指标”体现的“必要性”。现场评审时，如实记录每条指标中诸多要求的符合情况。基于现场评审指标的数据，应用因子分析等统计学方法，构建现场评审数据综合评价模型。第17页/共71页672条指标(48条核心指标)是否合格(必要点)专家咨询与统计学方法筛选关键指标(KPI)综合评价模型(重要点)疾病诊断相关分组（DRGs）第18页/共71页指标意义总权重数表示该医院的“总产量”DRG数量表示该医院的技术范围病例组合指数（CMI）表示该医院收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该医院治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率中低风险组死亡率第19页/共71页四、优质医院创建发展方式规模扩张型管理模式行政化粗放 管理医院基础设施等硬件建设卫生部医疗服务监管司投资方向第20页/共71页通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平卫生部医疗服务监管司第21页/共71页《三级综合医院评审标准实施细则》解读章节条款核心条款（★）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持