胸痛病例讨论.ppt

. 胸痛 病例讨论 患者：36床 性别：男， 年龄：66岁 ? 主诉： 左侧胸痛，伴咳嗽、咳痰、发热6天。 病例信息： 患者于6日前无明显诱因出现左侧胸痛、心悸，胸痛为阵发性闷痛，于小便时加重；伴咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，痰为白色粘痰，多于活动后出现；伴发热，体温最高39.3℃；无咯血、呼吸困难，无下肢水肿，无关节肌肉疼痛、眼干，无皮疹、口腔溃疡，无乏力、消瘦。 现病史 就诊于社区医院，给予“头孢”抗感染治疗，咳嗽、咳痰、发热有缓解，仍有心悸、胸痛，为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，精神状态一般，食欲一般，睡眠可，大便干涩，小便频率增多，体重起病以来无明显变化。 现病史 糖尿病史10年，最高血糖16mmol/L，应用精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖,血糖控制不良。 否认高血压、肝炎、结核病等病史。无药物过敏史。 既往史 查体： 1.患者有发热、咳嗽、咳痰等临床表现 2.急诊CT：提示有肺部阴影 诊断依据： 双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。余无异常。 初步诊断： 1.胸痛查因 2.肺部感染 拟诊讨论: 1.肺癌：患者可有胸痛、咳嗽、咳痰，多起病隐匿。ECG、UCG多正常，行胸片、胸部增强CT、电子支气管镜、痰查脱落细胞、肿瘤标记物，必要时肺活检、PET-CT有助明确。 拟诊讨论: 2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生突发性胸痛、咯血、晕顾，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。x线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气／灌注扫描和MRI等检查可帮助明确。 拟诊讨论: 3.急性冠脉综合征：患者多有高血压、糖尿病、冠心病等病史，可有心前区疼痛，胸痛可放射到左肩和左臂内侧，可伴呼吸困难、心前区压榨感、濒死感，服用硝酸甘油类药物可缓解，行心肌酶学，心肌损伤标记物，ECG、冠脉256CT造影必要时冠脉造影可有助明确。 拟诊讨论： 4.主动脉夹层瘤：患者可有突发胸痛、晕厥，主动脉增强CT成像、MRI有助明确。 需做检查： 三大常规、动脉血气分析、胸片、胸部CT、ECG、UCG、腹部B超、痰培养+药敏、血培养+药敏、肺功能、双下肢深静脉B超、凝血功能、D-2聚体、生化、电子支气管镜、肿瘤标记物、心肌酶学、心肌损伤标记物、CT肺动脉造影(CTPA) 实验室检查： CRP:4.9mg/dl 凝血：FIB：6.55—6.07g/L 尿常规：WBC:291.1—142.8/ul， 结晶：206.5—116/ul,尿糖：4+， 尿蛋白：+1— -，酮体：+- — -， 血常规：- ， 心肌酶学：- ， 动脉血气分析： - 。 实验室检查： 急诊CT:1.肺气肿征，肺大泡形成；2.右肺中叶、左肺上叶舌段及左下肺散在小斑片状模糊影，考虑炎性；3.纵膈见稍大淋巴结部分钙化。 胸部CT：主动脉可见小片状动脉粥样硬化。 腹部、双下肢B超、心电图未见明显异常。 常见胸痛伴随症状及其临床意义 进一步诊断： 1.肺部感染 2.主动脉粥样硬化 诊断理由： 1.患者为糖尿病患者，为动脉粥样硬化高发人群，易感染 2.患者CT、胸片发现病灶 3.CRP:+ 4.抗感染治疗有效 排外诊断及要点： 1.肺癌：肿瘤标记物阴，肺部CT只见炎性小结节。 2.肺栓塞：患者呼吸困难不明显。动脉血气分析阴，D-二聚体阴。 3.急性冠脉综合征、心肌梗死：心电图未见异常，心肌酶学、心肌损伤标记物MYO未见异常。 4.主动脉夹层瘤：主动脉增强CT：未见真假两腔。 下一步治疗 1.肺部感染：继续抗感染治疗 2. 1.综合治疗 （1）合理饮食， （2）坚持适量活动, （3）控制易患因素:如控制血糖 2.药物治疗 （1）降血脂药物 （2）抗血小板药物? 下一步治疗 总结 常见胸痛病因分类 胸痛危急重症 1.纵膈：纵隔炎、食管破裂 纵隔炎：是指纵隔内的细菌感染，临床上分为急性和慢性。急性纵隔炎多形成脓肿，病情严重。 食管破裂：多因外伤、异物或腹内压骤然增高（如剧烈呕吐或分娩等）引起。由于含有各种细菌的食物及反流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。 2.心脏：心肌梗死、心绞痛、心包炎 心肌梗死：急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。 心绞痛：本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。是