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公民私自收养清理审核表 编号 姓 名 收 养 人 家 庭 情 况 住 址 子 女姓 名 姓 名 被收养人 情 况 捡 拾 出 生 身份证 性别 年 月 号 码 结 婚 工作单位 时 间 出 生 性别 年 月 出 生 性别 年 月 捡 拾 地 点 时 间 村（居）民 委员会印章 乡镇(街道) 计生办印章 年 月 日 年 月 日 乡镇人民政 区、县（市） 府(街道办 人口计生局 事处)印章 印 章 年 月 日 年 月 日 区、县(市) 民政局印章 区、县（市） 公安局印章 年 月 日 此表一式三份，公安部门、计生部门、民政部门各存一份。 年 月 日