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女性婚前医学检查表
填写日期:
姓 名:
年
月
日
出生日期:
年
月
日
近期一寸
免冠正面
身份证号:
照片加盖
职 业:
文化程度:
民族
婚检专用章
户口所在地属
现 住 址:
省
市
区(县)
街道(乡)
邮 编:
工作单位:
联系电话:
对方姓名:
以 下 由 医-生 填 写
编 号:
对方编号:
检查日期:
年
月
日
血缘关系:
无 表 堂 其他
既往病史:无
性病
心脏病 肺结核 肝脏病
泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病
癫痫 甲亢 先天疾患手术史:无 有 其他:
现 病 史:无 有
月 经 史:初潮年龄
岁
经期、
周期:
/ 量: 多 中 少
痛经:无 轻 中 重
末次月经: 年
月
日
既往婚育史:无 有(丧偶,离异) 足月
人
次
早产 次 流产
次
子女
与遗传有关的家族史:无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病
糖尿病 其他
患者与本人关系
家族近亲婚配:无 有(父母 祖父母 外祖父母)
受检者签名 医师签名
体格检查
血压: / mmHg 特殊体态:无 有
精神状态:正常 异常 特殊面容:无 有
智力:正常 异常(常识、判断、记忆、计算) 皮肤毛发:正常 异常五官:正常 异常 甲 状 腺:正常 异常
心:心率 次/分 心律 杂音:无 有
肺:正常 异常 肝: 未及 可及
四肢脊柱:正常 异常其他:
检查医师签名:
第二性征:阴毛:正常 稀少 无乳房:正常 异常
生 殖 器:肛查(常规): 外阴: 分泌物: 子宫: 附 件:
阴道检查(必要时):外阴: 阴道: 宫颈: 子宫:
附件: 其它
同意阴道检查,本人签字: 检查医师签名: 实验室及特殊检查
检 验 报 告 粘 贴 处
检查结果:未见异常: 异常情况:
疾病诊断:
医学意见:①未发现医学上不宜结婚的情形 ;②建议暂缓结婚;③建议不宜生育 ;④ 建议不宜结婚⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
受检双方签名: /
婚前卫生咨询:
咨询指导结果:①接受指导意见;②不接受指导意见,知情后选择结婚,后果自己承担
受检双方签名: /
转诊医院: 转诊日期: 年 月 日预约复诊日期: 年 月 日
出具《婚前医学检查证明》日期: 年 月 日
主检医师签名:
男性婚前医学检查表
填写日期: 年 月 日 近期一 寸
姓名: 出生日期: 年 月 日 免冠正面
身份证号: 照片加盖
职业: 文化程度: 民族 婚检专用章
户口所在地属
省
市
区(县)
街道(乡)
现住址:
邮编:
工作单位: 联系电话:
对方姓名:
以 下 由 医-生 填 写
编 号: 对方编号:
检查日期: 年 月 日血缘关系:无 表 堂 其他
既往病史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患
手术史:无 有 其他: 现 病 史:无 有
既往婚育史:无 有(丧偶,离异) 子、女 人
与遗传有关的家族史:无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他
患者与本人关系
家族近亲婚配: 无 有(父母 祖父母 外祖父母)
受检者签名 医师签名
体格检查
血压: / mmHg 特殊体态: 无 有
精神状态:正常 异常 特殊面容: 无 有
智力:正常 异常(常识、判断、记忆、计算) 皮肤毛发:正常 异常五 官:正常 异常 甲 状 腺:正常 异常
心:心率 次/分 心律 杂音:无 有
肺:正常 异常 肝: 未及 可及
四肢脊柱:正常 异常其他:
检查医师签名:
第二性征:喉结: 有 无 阴毛: 正常 稀少 无
生 殖 器:阴茎:正常 异常 包皮:正常 过长 包茎睾丸:双侧扪及 体积(ml)左 右 未扪及: 左 右
附睾:双侧正常 结节:左 右
精索静脉曲张: 无 有:部位 程度其它
检查医师签名:
实验室及特殊检查
检 验 报 告 粘 贴 处
检 验 报 告 粘 贴 处
检查结果: 未见异常:
检查结果: 未见异常:
异常情况:
疾病诊断:
医学意见: ①未发现医学上不宜结婚的情形 ②建议暂缓结婚 ③建议不宜生
育 ④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施,尊重受检者意愿
受检双方签名:
/
婚前卫生咨询:
咨询指导结果:①接受指导意见
②不接受指导意
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