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医疗美容专项整治行动检查表 被检查单位名称： 医疗美容医院 医疗美容医院? 医疗美容门诊部? 医疗美容诊所? 医疗机构医疗美容科（室）? 核准诊疗科目： 医疗美容科? 美容外科? 美容牙科? 美容皮肤科? 美容中医科? 麻醉科? 检验科? 放射科? 住院床位总数 合治疗椅 张，美容治疗床 台。 其他 张，手术床 张，观察床 张，牙科综 项 检查内容及要求 目 查看《医疗机构执业许可证》正本、副本，是否合法有效 核对实际执业地点与登记地址是否一致 核对标识、牌匾以及医疗文件中使用的名称是否与核准登记的医疗机构名称相同 检查《医疗机构执业许可证》正本、诊疗科目、诊疗时间和收费标准是否悬挂于明显处 执业人员信息是否公示 现场检查设置的科室是否与核准的诊疗科目一致 检查结果 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 存在问题 机 7.是否设置医学影像科（如未设置，以下内容不查） 是 否 构 7.1 是否取得《放射诊疗许可证》 是 否 资 格 7.2 实际开展的项目和设备是否与《放射诊疗许可证》 是 否 副本上登记的内容一致 是否设置检验科 是 否 开展的检验项目是否能满足实际工作需要 是 否 如不能满足需要，是否签订有委托检验协议 是 否 查看检验科出具的检查报告，核对临床检验项目是 是 否 否与核准登记的项目一致 现场检查检验设备是否正常运行 是 否 使用的试剂是否符合相关规定要求，是否存在过期 是 否 试剂等 是否设置麻醉科 是 否 现场检查正在执业人员，查看相关人员资质 执业人员是否佩戴载有本人姓名、职务或者职称的 是 否 标牌 标识的职称是否属实 是 否 是（）人否（）人 是（ ）人 否（ ）人 是（ ）人 否（ ）人 是（ ）人 否（ ）人 是（ ）人 否（ ）人 是（ ）人 否（ ）人 检查外国医师（ ）人，资质是否符合要求 检查护士（ ）人，资质是否符合要求 检查药学专业技术人员（ ）人，资质是否符合要求 检查检验人员（ ）人，资质是否符合要求 随机抽取各科室病历（ ）份，核查实施医疗美容项目的医师是否具备主诊医师资格 2.1 检查实施医疗美容项目的医师（ ）人，是否具备 是（ ）人 主诊医师资格 否（ ）人 2.2 检查从事医疗美容护理工作的人员（ ）人，资质 是（ ）人 是否符合要求 人 否（ 是（ ）人 ）人 员 2.3 检查麻醉医师（ ）人，资质是否符合要求 资 格 2.4 检查医技人员（ ）人，资质是否符合要求 抽取各科室处方（ ）张，核查医师和调剂人员资质 医师（ ）人，资质是否符合要求 调剂人员（ ）人，资质是否符合要求 否（ ）人是（ ）人否（ ）人 是（ ）人否（ ）人是（ ）人否（ ）人 抽取抗菌药物处方（ ）张，核查开具处方医师和调剂人员是否具有相应的专业技术职务任职资格 医师（ ）人，职称是否符合要求 调剂人员（ ）人，职称是否符合要求 是（ ）人否（ ）人是（ ）人否（ ）人 现场检查医疗机构设置的科室，是否与核准的诊疗科 是 否 目相一致 调取实际收费项目，查看与备案的医疗美容项目和收 是 否 医 费标准是否一致 疗 3.抽取美容外科病历（ ）份，核查开展的医疗美容项目 美 容 3.1 是否经过备案 是 否 项 3.2 是否有跨级别开展的医疗美容项目 是 否 目 4.检查手术登记本，核查开展的医疗美容项目 是否经过备案 是 否 是否有跨级别开展的医疗美容项目 是 否1.医疗用毒性药品：重点检查注射用 A 型肉毒毒素 是否建立健全保管、验收、领发、核对等制度 是 否 查看经药品生产企业指定的供货企业的相关资质 是 否 现场查看注射用的保存、储存条件是否符合要求 是 否 检查出入库记录，与使用记录、使用时限、处方等 是 否 核对 抽查 A 型肉毒毒素处方（ ）张 检查是否凭医师签名处方调剂 是 否 每次处方剂量是否超过 2 日剂量 是 否 药 1.5.3 处方复核人员是否为药师以上技术职称人员 是 否 品 1.5.4 处方是否保存 2 年 是 否 抗菌药物：重点检查 医疗机构抗菌药物供应目录是否进行备案 是 否 是否采购未经备案的抗菌药物品种和品规 是 否 医疗机构是否有抗菌药物处方权授予文件 是 否 开具抗菌药物处方医师是否具有相应的职称 是 否 开具抗菌药物处方医师是否经过授权 是 否3.麻醉药品：重点检查 麻醉药品是否使用保险柜保存并实行双人双锁管理 是 否 对进出专库（柜）的麻醉药品是否建立专用账册， 是 否 专用处方是否进行专册登记 是否按照规定保存麻醉药品处方 3 年 是 否 收回空安瓿是否登记 是 否 过期、损坏麻醉药品销毁情况是否登记 是 否 随机抽取若干品种，核对其入库、出库、使用（处 是 否 方数）、回收、销毁数量是否一致 4.查看是否有过期和失效药品 是 否 是