医务人员职业暴露登记表.docxVIP

PAGE PAGE 3 海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表 一、基本情况 姓 名 性 别 年 龄 工龄 科 室 岗位：医生□ 护士□ 检验人员□ 实习生□ 保洁员□ 其他□ 既往健康状况 发生时间 发生地点 暴露时从事何 重新盖帽□ 采血□ 注射□ 处理医疗废物□ 锐器盒□ 剃毛□ 缝合□ 种关联操作 皮试□ 拔除静脉针□ 拔导管□ 包扎□ 处理针□ 开安瓿□ 抽吸□ 清洁器械□ 其它□ 职业防护培训 是□ 否□ 接种乙肝疫苗 是□ 否□ 二、暴露方式 （一）接触暴露 1、皮肤 无破损 □ 有破损 □ 2、黏膜 □破损 □未破损 3、接触部位 眼□ 鼻□ 口腔□ 其它□ 4、接触面积 Cm2 5、接触物质： （1）血液： □ （2）胸腔积液： □ （3）腹腔积液：□ （4）其他：□ 6、保护措施： （1）保护性眼罩 □ （2）保护性防护衣 □ （3）手套 □ （4）其他保护措施□ 1、何种器械 （二）针刺或锐器割伤 （1）空心针： □（2）实心针： □（3）刀片:□（4）手术器械:□（5）其他器械：□ 2、损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 □ 伤口较深、器皿上可见血液 高危 □ 3、接触物质： （1）血液：□ （2）胸腔积液：□ （3）腹腔积液：□ （4）其他：□ 4、锐器类型： （1）简单针刺伤 □ （2）肌内注射针 □ （3）锐器刀割伤 □ （4）锐器清洁情况： 清洁 □ 污染 □ （三）艾滋病暴露经过 手术 □ 输血及血制品 □ 性接触 □ 其他 （四）其他方式 致伤方式 抓伤 □ 咬伤 □ 其他 破损、出血 有□ 无□ 1、血液 1、血液 □ 2、何种体液： □ 3、其他： □ 4、病毒含量；滴度低 □ 滴度高 □ 5、其他情况 患者姓名 性别 □ 年龄 住院号 患者病情 □艾滋病患者 □HIV 携带者 □HIV 病毒载量 拷贝/ML （ 一 ） 实验室标本 （ 二 ） 来源于患者 备注：  □CD4 细胞计数 个/cm2 □HBV 检验结果 □HCV 检验结果 □梅毒患者 收到登记表时间：评估人：五、评估 收到登记表时间： 评估人： 五、评估 艾滋病的暴露级别及暴露源类型 （一）暴露级别 （1）I 级暴露 （1）轻度 □ （2）2 级暴露 （2）重度 □ （3）3 级暴露 □ （二）暴露源类型 □ □ （3）不明 □ 六、暴露后预防性治疗方案 1、是否需要预防性用药： 2、用何种药物及用量 是□ （1） （2） （3） 否□ 3、开始用药时间： 5、因毒副作用、修改治疗方案 6、副作用肝功能检查 4、停止用药时间： 肾功能检查 七、症状 暴露后 4 周内是否出现急性感染症状何种症状： 是□ 否□ 持续时间 备注： 1、清水冲洗□ 四、暴露后紧急处理 2、是否用肥皂 是□ （一）皮肤 3、是否挤出损伤处血液：是□ 5、冲洗时间： 否□ 分钟 否□ 4、消毒药物：75%酒精□ 0.5%碘伏□ 其它□ （二）黏膜 1、生理盐水 3、其他液体： □ 2、清水 □ 4、冲洗时间： 分钟 备注 科室负责人签字： 八、血清学检查（含HIV、HBV 与HCV） 项 目 日 期 结 果 项 目 日 期 结 果 暴露后即刻 4 周后 8 周后 12 周后 6 个月 12 个月备注： 九、结论 1、暴露后未感染HIV □ 备注：HBV 与HCV 感染情况 追踪情况： 原因分析： 改进措施： 效果评价： 填 表 人 2、暴露后感染HIV □ 联系电话（手机） 医务人员检验报告单 监测 HIV 职业暴露者：由本省HIV 监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2 抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有 HIV 抗体的化验结果， 则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV 的抗体，即分别在暴露后4 周、8 周、12 周、6 个月、12 个月监测。结果填写在报来的上述表格内。 使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。 小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV 抗体，检测时间同前。