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建档立卡贫困户“两不愁三保障”情况自查表 户主姓名联系电话家庭人口基本情况贫困属性①国定；②省定脱贫属性①未脱贫；②脱贫享受政策；③返贫；④其他两不愁2018 户主姓名 联系电话 家庭人口 基本情况 贫困属性 ①国定； ②省定 脱贫属性 ①未脱贫；②脱贫享受政策；③返贫；④其他 两不愁 2018年家庭人 均纯收入 是否愁吃愁穿 ①是；②否 家庭主要收入 来源 如愁吃愁穿，什么原因 预计2019年家 庭人均纯收入 是否有义务教育 阶段儿童 ①是；②否 如有，是否辍学 ①是；②否 是否因贫辍学 ①是；②否 义务教育 如不是因贫辍学，辍学原因， 有什么针对性措施 基本医疗 基本医疗是否有 保障 如有，是否享受 是否有重病或 ①是；②否 严重慢性病人 是否有安全住房 ①是；②否 是否有住房安 全性鉴定 住房安全 是否政府提供安 ①是；②否 置房 其他安全住房 保障方式 饮水安全 是否有安全饮水 ①是；②否 饮水安全保障 方式 ①集中式供水；②其他方式 ①是；②否 大病救助、医疗 叠加保险等政策 ①是；②否 ①是；②否 是否自有住房 ①是；②否 ①投亲靠友；② 稳定租房；③员工宿舍 是否签定放弃政府提供安置房协议 ①是；②否 注：1、本表由各村自行打印，一户一表、逐户归档，挂钩帮扶责任人或部门及镇村干部入户排查核实填写、贫困户签字确认，镇扶贫办归档保管； 2、入户排查如有疑似信息，可在备注栏