知情同意书健康询问表.pdfVIP

深圳市中小学生流感疫苗接种知情同意书 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 【疾病简介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，主要症状为突 起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等。儿童、老年人、体弱者及患有 基础疾病者罹患流感后容易引发并发症甚至死亡。 【疫苗作用】预防疫苗所含亚型的流感病毒感染，不能预防其他亚型的流感病毒 感染。 【接种禁忌】 1.对本疫苗所含任何成分过敏者，包括新霉素、甲醛、裂解剂以及辅料等。 2.既往接种过任何流感疫苗发生严重过敏反应者。 3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者。 4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者。 【不良反应】 1.常见不良反应：接种后24 小时内注射部位疼痛、触痛、红肿和瘙痒，一过性 发热等。 2.罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等。 3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、过敏性休克等。 如接种疫苗后诊断为异常反应，由