核技术利用单位年度辐射安全隐患自查表.docxVIP

一、基本信息 核技术利用单位 年度辐射安全隐患自查表 单位名称（盖章） 联系人 许可证号 联系电话 京环辐证[ ] 持有放射源 许可 Ⅰ类 枚 实际 Ⅰ类 枚 Ⅱ类 枚 Ⅲ类 枚 Ⅱ类 枚 Ⅲ类 枚 Ⅳ类 枚 Ⅳ类 枚 Ⅴ类 枚 Ⅴ类 枚 豁免源 枚 豁免源 枚 持 有 射线装置 Ⅱ类 台 Ⅱ类 台 Ⅲ类 台 Ⅲ类 台 二、具体情况 自查对象 自查结果 单位辐射防护负责人姓名： ，职务： ；辐射安全专管员姓名： ， 所在部门： ，职务： 。 单位是否制定有放射源台账：是□ 否□；逐一核对账上每枚放射源信息，所有放射源（除豁免源）均已登记在许可证上：是□ 否□（写出未登记放射源的核素、编码等信息： ），所有放射源核素、数量、类别、编码信息与许可证登记内容完全相符： 是□ 否□ （ 写出信息不一致内容： ）；包括豁免源在内，明确掌握所有放射源当前所使用和贮存位置：是 □ 否□（写出未掌握的放射源信息： ）； 单位是否制定有射线装置台账：是□ 否□；逐一核对账上每台射线装置信息，所有射线装置（除豁免射线装置） 均已登记在许可证上：是□ 否□（写出未登记射线装置名称、基本参数等信息： ）， 所有射线装置名称、型号、类别、参数信息与许可证登记内容完全相符：是□ 否□（写出与许可证信息不一致的内容： ）；除豁免射线装置外，所有射线装置的当前使用位置信息均明确掌握：是