申请认定幼儿园教师资格人员体检表.docxVIP

申请认定幼儿园教师资格人员体检表 指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日 姓 名 工作单位出 生 地 性 别 出生日期 照 民 族 片 既往病史 1.肝 炎 2.结 核 3.皮肤病 4.性传染性疾病 5.精神病 6.其 他 受检者确认签字：  体检单位骑缝章 面部 面 部 甲状腺 脊 柱 其 它 血 压 Kpa 内 呼吸系统 颈 部 四肢关节 心脏及血管神经系统 医生签字 医生签字 腹部器官 肝 科 其 它 眼 裸 眼 右 视 力 左 科 其 它  矫 正 右 视 力 左 脾 矫正度数矫正度数  医生签字 听 力 右 耳 左 耳 耳 医生签字 鼻 耳 疾 咽 喉 喉 鼻及鼻窦科 其 它 口 唇 腭腔 科 其 它 X 线 胸 透 视 部 胸 片检 查  （此项检查仅限于出现呼吸系统疑似病状者）  医生签字 医生签字 B 超 医生签字 化 验 淋 球 菌检 查 外阴阴道假丝酵 母菌（念珠菌） 心电图 梅毒螺旋体滴 虫 医生签字 医生签字 化 化验项目：肝功、血糖、血常规、尿常规验 单粘贴处 以下部分请在符合的项目上“√”表示 体 结果：1、合格 2、不合格 检 结 体检医院盖章 果 医院负责人签字 填写日期： 年 月 日 认定机构 意 认定机构盖章 见 填报日期： 年 月 日 说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符