食品药品经营许可核发申请书.docVIP

— — PAGE \* Arabic 20 — PAGE 12 食品药品经营许可核发申请书 申请人（盖章或签字）： 申请日期： 年 月 日 填 表 须 知 填表前确知应享有的权利和应承担的义务。 申请材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订。 申请材料，请逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。 申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。 请按照申请事项对应认真如实填写申请表中的各项内容，非申请事项相关表格可自行删除。 申请企业是连锁门店的，应加盖连锁总部公章。 声 明 本申请人提出的食品药品经营许可核发申请，所填写申请书及其他申请材料内容真实、合法、有效，复印件或者扫描件均与原件一致，并对其负全部法律责任。 2、申请经营食品的，无《食品安全法》第一百三十五条，《食品经营许可管理办法》第四十六条、第四十七条、第五十条，或其他法律、法规规定的限制或禁止从业的情形； 申请经营药品的，无《中华人民共和国药品管理法》第一百一十六条、第一百一十八条、第一百二十二条、第一百二十三条、第一百二十四条、第一百二十五条、第一百二十六条、第一百四十一条、第一百四十二条，或其他法律、法规规定的限制或禁止从业的情形； 申请经营医疗器械的，无《医疗器械监督管理条例》第六十三条、六十四条，或其他法律、法规规定的限制或禁止从业的情形。 3、本申请人无因违法经营被市场监管部门立案调查、尚未结案或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形。 本申请人对上述声明内容的真实性、有效性负责，如有虚假，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 特此声明。 申请人（盖章或签字）： 年 月 日 — — PAGE \* Arabic 20 — 食品药品经营许可核发申请表 经营者名称 社会信用代码 经济 性质 □ 企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □ 其它 法定代表人姓名 联系电话 证件类型 证件号 负责人姓名 联系电话 证件类型 证件号 质量负责人姓名 （含药品、医疗器械经营范围的需填写） 联系电话 证件类型 证件号 联系人 联系电话 住所 经营 场所 营业场所面积 ㎡ 仓库 地址 仓库 面积 ㎡ 经营场所及 库房条件简述（含药品、医疗器械经营范围的需填写） 经营场所条件 （药品包括：营业场所面积、药品陈列设备、冷藏药品陈列设备、有效监测和调控温湿度的设施设备、拆零药品的工具和包装用品、销售凭证的打印设备、企业“防晒、防虫、防鼠”设备、其它设施设备； 医疗器械包括：包括用房性质、设施设备情况等） 库房条件 （药品包括：仓库总面积、冷柜容积、阴凉库面积、常温库面积、有效监测和调控温湿度的设备、其它设施设备; 医疗器械包括：包括用房性质、环境控制、设施设备情况等） 从业人员信息（含药品、医疗器械经营范围的需填写） 姓名 身份证号码 学历 专业 资格/职称 岗位和职务 主体 业态 □食品销售经营者 □商场超市 □便利店 □食杂店 □专卖店 □食品贸易商 □食品自动售货销售商 □网络食品销售商 □食品销售连锁企业总部 □餐饮服务经营者 □大型餐馆 □中型餐馆 □小型餐馆 □中央厨房 □集体用餐配送单位 □饮品店 □糕点店 □小餐饮 □餐饮服务连锁企业总部 □餐饮管理企业 □含网络经营 □单位食堂 □学校食堂 □托幼机构食堂 □职工食堂 □养老机构食堂 □工地食堂 □其他食堂 核定最大供餐人数 人/餐次 □药品零售企业 □医疗器械经营企业 是否含网络食品经营 □是 □自建网站： （网址） □第三方网站： （网名） 是否同时具有实体门店 □是 □否 □否 是否选用“告知承诺制” □是 □连锁餐饮服务单位告知承诺制 □食品经营许可告知承诺制 □第三类医疗器械经营许可告知承诺制 □药品经营许可（仅销售乙类非处方药）告知承诺制 □否（按一般程序办理） 是否选用全流程网上办理 □是 □否 是否选用电子证书 □是 □否 申请经营范围 申请经营范围 经营方式 经营范围 □食品经营 □预包装食品销售 □预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售