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绿色数据中心自评价报告 申请单位（盖章） ： 数 据 中 心 名 称 ： 地 址 及 邮 编 ： 法 定 代 表 人 ： 联 系 人 及 手 机 ： 电 子 邮 箱 ： 中华人民共和国工业和信息化部制 20 年 月 日 填写说明 一、申报企业应当准确、如实填报。二、“单位名称”应填写全称。 三、如所申报数据中心自身为独立法人，应以该数据中 心法人作为申报单位。 四、本申报书中有关项目页面不够时，可另加附页。五、自评价报告应按照规定格式填写，并使用 A4 纸打 印装订，纸质版一式三份、电子版一份（光盘或优盘）。电 子版中应包含申请的 DOC 文档格式、DOCX 文档格式或 WPS 文档格式文件以及包含全套申报材料的 PDF 格式的电子扫描文件。 一、基本信息 （一）申报单位基本情况 单位名称注册地址 统一社会信用代码联系地址 联系电话主营业务 单位性质联系人 电子邮件 （根据营业执照填写） 近三年主营业务收入 已获颁增值电信业务经营许可情况 近三年净利润 许可证类别 颁发机关 许可证号 （至少应包含：成立时间，是否上市企业，股权组成，在数据中心领域开展业务情况，人员规模，业务模式，已设立分支机 单位简介 构情况等，500 字以内） 数据中心产权情况 （包含：申报单位与申报参评数据中心产权权属关系，以及其资产权属构成） 承诺函 我单位郑重承诺:本次申报所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极 配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。 配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。 法定代表人签字： （盖章） 日期： （二）数据中心基本信息 （二）数据中心基本信息 数据中心名称 地址 备案名称及地 备案管理机关 址 数据中心负责人 联系人 电子邮件 联系电话 总资产规模 数据中心业务模式 □机柜租赁 □自用 □其它（请注明） □生产制造 □电信 □互联网 □公共机构 所属领域 □能源 □金融 □电子商务 □其他 数据业务类型 年数据处理规模 对外网络连接类型 对外网络带宽 近三年主营业务收入 近三年净利润 建筑形式 □多栋建筑 □独立建筑 □建筑的一部分 □其它（请注明） 机房所在楼层 （如为多层机 楼层总数 房，依次填写） 数据中心等级 □A 级 □B 级 □C 级（参考标准： ） 设计单位 主要施工/建设单位 （包含机房和所 数据中心 总设计面积 有配套设施、运 维人员办公室 机房面积 等） 设计电力总功率(kW) 实际电力总功率 （年度平均） (kW) 设计电能 使用效率值 上一年度实际平均 电能使用效率 （年度平均） 设计安装机柜总数 实际安装机柜数 （年度平均） 设计机柜 功率分布情况 实际安装机柜 功率分布情况 （年度平均） 上电机柜总数 （年度平均） 上电机柜设计功率 分布情况 （年度平均） 上电机柜实际功率分 布情况 （年度平均） 上电机柜信息处理 设备平均上架率 （年度平均） 上电机柜内信息设备 上架率分布情况 （年度平均） 已安装信息处理 设备总数量 （年度平均） 上电机柜安装信息 上电机柜安装信息 信息处理设备 （年度平均） 处理设备标称功率 （年度平均） 标称功率分布情况 总和分布情况 水资源全年消耗量 可再生能源使用量 数据中心平面简图 数据中心系统组成拓扑简图 （三）电量计量 （三）电量计量 计量点设置简图 计量器具配备情况简要说明 年度内总用电量（ ）度，其中空调、照明系统及其他系统（除 年用电总体情况 IT 设备外）年用电量 度，信息设备年用电量 度。 信息设信息设 信息设 信息设 总用电 总用电 以月为单位依次写 明连续一年总用电 情况，如：申报第一 月为 2019 年 7 月则 写明“2019 年 7 月， 2019 年 8 月...” （四）建筑结构（特殊情况请说明） 结构形式 □钢结构 □钢混结构 □其它（请注明） 外墙形式 □水泥 □玻璃幕墙 □彩钢板 □塑钢板 □铝塑板 □其他 其他补充说明： 时间 量 备用电 时间 量 备用电 量 量 年 月 度 度 年 月 度 度 年 月 度 度 年 月 度 度 年 月 度 度 年 月 度 度 年 月 度 度 年 月 度 度 年 月 度 度 年 月 度 度 年 月 度 度 年 月 度 度 墙体保温 □岩棉 □无保温 □其它 （请注明） 外窗 □有 □无 地板形式 □防静电地板 □其他 （请注明） 地板保温 □有 □无 地板高度 （单位：厘米） 吊顶高度 （单位：米） 楼层梁下净高 （单位：米） 综合布线 走线方式 □上走线 □下走线 电缆走线方式 □上走线 □下走线 （六）空调系统（五） （六）空调系统 （五）IT 系统基本情况 设备类别（如计算类、存储 序号 设计功率 能效情况 数量占