儿童住院病历模板（大病历）.docxVIP

乡中心卫生院 住 院 病 历 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 第 第 PAGE 1 页 姓 名: XXX 出 生 地: 性 别: X 常 住 地 址: 年 龄: XX岁 入 院 时 间: 民 族: 记 录 时 间: 婚 况: 未婚 联 系 电 话: 职 业: 粮农 病史 陈述者: 患者本人 籍 贯： 病史可靠程度： 可靠 主 诉：咳嗽、咯痰10余天。 现病史: 患者家属代诉10余天无明显诱因患者出现咳嗽，咳嗽以夜间明显，白天可缓解，伴有咯痰及脐周阵发性疼痛，无发热、咯血、盗汗、乏力等症，曾间断输液及口服药物治疗（具体不详），上述症状未见明显好转，为求诊治，今日急来我院就诊。门诊以“支气管炎”收住院治疗。病后患者精神、饮食、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”等疾病病史，否认“结核”、“伤寒”、“肝炎”等传染病病史。否认有手术、外伤、中毒史。否认地方病、职业病病史。预防接种史不详。否认输血史及血制品使用史。否认食物及药物过敏史。 个人史：出生于云南省弥勒市，无疫水接触，未到过疫区，居住环境尚可。无烟、酒、药物嗜好，饮食无特殊嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。 婚育史：未婚。 家族史：父母、兄弟姐妹健康，无以患者类似疾病，否认家族遗传倾向的疾病。 体 格 检 查 T：36.8℃，R：22次/分，P：104次/分，体重14kg。 一般情况：发育正常，营养中等，神智清楚，自动体位，急性病容，步入病房，对答切题，姿势自然，步态正常，体检合作。 皮肤粘膜：皮肤黏膜无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着、水肿、皮疹、斑疹、出血、蜘蛛痣、溃疡，皮肤的温度、湿度正常，皮肤弹性正常，无皮下结节，无皮肤划痕征。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大和压痛。 头颅、五官：头颅大小、形态正常，无压痛及包块。头发疏密、色泽、分布无异常。颜面无浮肿、无苍白、潮红；眉毛无脱落，眼睑无水肿、无下垂、闭合良好，无倒睫。眼球无震颤、斜视，外观及运动未见异常；结膜无充血、水肿、苍白、出血；巩膜无黄染；角膜无混浊、无瘢痕；双侧瞳孔等大等圆约3mm，大小、形态对称，对光及调节反射正常。听力无异常、外耳道通畅，无分泌物，乳突无压痛。鼻翼无扇动，鼻腔通气良好，无异常分泌物及出血，双侧鼻旁窦区无压痛。口腔无特殊气味，口唇无紫绀，无疱疹、皲裂，溃疡；口腔粘膜无出血点及溃疡。齿龈无肿胀、溢脓、出血。伸舌居中，活动自如。双侧扁桃体无肿大。咽部无充血，无水肿、滤泡。喉部发音正常、无嘶哑。腮腺区无肿胀及触痛，导管口无溢脓。 颈部：对称，无抵抗，活动自如，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝-颈静脉反流征阴性，气管位置居中，甲状腺无肿大，无压痛及震颤。 胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁静脉无曲张，无皮下捻发感及压痛；双侧乳房对称，乳头无异常分泌物，未触及包块及压痛。 肺脏： 视诊：胸式呼吸，呼吸运动平稳，呼吸频率22次/分。 触诊：双侧呼吸动度一致，语颤无异常，无胸膜摩擦感。 叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为第6、8、10肋间，肺下界移动度为6㎝。 听诊：双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音，语音共振未闻异常。 心脏： 视诊：心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5㎝处。 触诊：心前区无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心界叩诊无扩大。 听诊：心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。 血管检查：桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率104次/分。无毛细血管搏动和抢击音。 腹部： 视诊：腹部平坦，上腹部无搏动，未见胃肠形及蠕动波；未见手术疤痕，无腹纹、包块及腹壁静脉曲张。 触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及肝、胆、胰、脾、肾及异常包块。 叩诊：腹部叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，肝浊音界无异常，移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音4次/分，未闻及气过水声及金属音。 肛门及直肠：患者拒绝检查。 外生殖器：患者拒绝检查。 脊柱、四肢：脊柱发育正常，生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动不受限。四肢各关节无畸形、无红肿，无外伤，无疼痛、压痛、积液、脱臼，无杵状指，无下肢静脉曲张，无水肿，无肌肉萎缩，肌力、肌张力均正常，无骨折，功能正常。 神经系统：痛、温、触、压觉正常，腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(阴性)，Babinski(阴性)，Gordon(阴性)，Chaddock(阴性)，Kernig(阴性)。 专科情况：急性病容，咽