二类医疗技术备案表.doc

参考医学 参考医学 参考医学 医疗技术备案登记表 医疗机构名称： 技术项目 技术类别 限制临床应用的医疗技术（2015版）□ 安徽省第二类医疗技术目录□ 开展科室 科室负责人 职务/职称 技术负责人 职务/职称 已审批技术（是/否） 拟新开展技术（是/否） 新开展技术自我评估（是/否）合格 对照技术管理规范自查情况 医疗机构综合实力 符合条件□不符合条件□ 配套设施设备 符合条件□不符合条件□ 人员资质 符合条件□不符合条件□ 医院风险控制能力 符合条件□不符合条件□ 综合评估结果是否符合开展该项技术条件 是□否□ 技术自我评估真实性声明 本人承诺已严格按照该项技术管理规范要求进行自我评估，评估结果真实、有效，愿意承担全部责任。 技术负责人（签名） 科室负责人（签名） 年 月 日 自我评估医疗机构意见 （对该项技术自查结果的真实性，是否同意登记以上技术项目，对登记以上技术项目的意见等） 负责人（签名）： 单位公章 年 月 日 卫生计生行政部门备案情况： 本机构于 年 月 日收到 提交的关于开展 的备案材料。 (行政部门盖章) 年 月 日 医务部门联系人： 联系电话： 备注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打“√” （注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）