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附件4
点位风险清单报送表 （示例，系统内置）
上报单位： 上报日期：2021年 月 日
风险点危险源特性 管控状态 危险源所在位置 危险源所属单位
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
序
评 备注
号 极端 人员素养与 现实
分类 项目 评估 风险 危险 风险影响 事故 人员 财产 个人防护与应急管 估 详细 单位 负责 联系 主管 （监
类别 风险 技术与工程措施 系统管理措 风险 区 街道 社区 经度 纬度
名称 名称 单元 点 源 因素 类型 伤亡 损失 理措施 时 地址 名称 人 电话 管）单位
等级 施 等级
间
20
21
遇暴雨冲
施工 XX河 年 113. 22.2 XX管 138XX
XX工 XX施 刷，可能 较大
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