一例骨科术后感染患者病例讨论.docx

一例骨科术后感染患者病例讨论 患者基本情况：患者韦某，老年男性，81 岁，身高 180cm。 病例特点：1、右侧膝关节手术史 4 个月、左侧髋关节摔伤史 1 个月。 2、右髌骨植入物外露，行右髂骨骨折术后感染内植物取出术。 3、泌尿系统感染。 4、静点亚胺培南西司他丁钠后出现中枢神经系统不良反应。主诉：高热伴寒战 3 天，体温最高达℃。 现病史：该患于 3 天前着凉后出现高热伴寒战，体温最高达℃，病程中无咳嗽、咳痰，给予退热药后体温可稍降，仍有发热，为求明确诊治入呼吸科。病程中无头晕、头痛，无四肢关节及肌肉疼痛，无咯血，无盗汗、乏力，无恶心、呕吐， 无心前区疼痛，无腹痛、腹泻，饮食睡眠尚可，二便正常。近期体重无明显减轻。入院查体：体温℃，脉搏 92 次/分，呼吸 18 次/分，血压 90/60mmHg。胸廓对称， 双肺呼吸运动加快，双肺语颤未见明显增强或减弱，肺肝界位于右侧锁骨中线第 6 肋间，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率 84 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。 辅助检查：自带血常规（2012-04-25 吉林大学第一医院）：中性粒细胞百分比 95%， 淋巴细胞百分比 4%。生化检查（2012-04-25 吉林大学第一医院）钠：134mmol/L, 钙：L。自带胸部 CT（2012-04-25）：检查结论：双肺上叶陈旧性结核；双肺炎变及炎性索条；主动脉、冠状动脉硬化；双侧胸腔积液；考虑肝囊肿。腹部 CT （2012-04-25 吉林大学第一医院）检查结论：肝右叶囊肿、必要时进一步检查； 待除外胆囊炎，请结合临床；双肾盂及输尿管改变，请结合临床病史，必要时增强扫描；前列腺表面欠光滑，必要时行 MRI 检查；所示肠道改变，请结合临床； 阑尾形态略饱满，请结合病史。 ; 既往病史：右侧膝关节手术史 4 个月。左侧髋关节摔伤史 1 个月，未予诊治。既往用药史：发热时曾口服布洛芬颗粒。 食物、药物过敏史：无 家族遗传病史：无临床诊断：菌血症 隐静脉、右侧肌间 ;  肺部感染 胸腔积液（双侧） 陈旧性肺结核（双肺上叶） 褥疮 尿路感染 肾积水（双肾） 双侧输尿管上段扩张膀胱残余尿 双下肢深静脉血栓形成（左侧下肢股总静脉及大静脉丛之一） 贫血（中度） 血小板减少症 低蛋白血症低钙血症 低钠血症 低磷血症 右侧膝关节术后 左侧股骨颈骨折 动脉硬化（主动脉、冠状动脉） 肝囊肿（右叶） 体温记录 日期 日期 指标 血常规 WBC 数 ↑ 、 (×109/L) NEUT(%) ↑ ↑ ↑ ↑ 《 ↑ LYM(%) ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 中性粒细胞计 ↑ ↑ 数(×109/L) 淋巴粒细胞计 $ ↓ ↓ 数(×109/L) ↓ 红细胞计数 ↓ ↓ 】 ↓ ↓ ↓ ↓ (×1012/L) ↓ 血红蛋白含量 87↓ 68↓ 72↓ 78↓ ( 73↓ 72↓ (g/L) 77↓ 血小板计数 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ | (×109/L) ↓ 凝血常规 日期 ， 凝血酶原时间(s) 凝血酶原国际正常化比值 凝血酶原活动度(%)  , 83 94 93 80  ↑ ↑ 82 62↓ 纤维蛋白原测↑ 纤维蛋白原测 ↑ 定(g/L) 部分凝血活酶 时间(s) 部分凝血活酶 比率 凝血酶时间 20 (s) — 尿常规 白细胞计数 /ul ↑ ↑ ↑ ↑ 、）/HPF 、 ） ↑ ↑ ↑ ↑ 红细胞计数 （/ul） 细菌计数(个 /ul) ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ 《 肝功、肾功、离子相关指标 日期 日期 指标 ? 38↓ 42↑ 17 22 8 9 10 谷草转氨酶(U/L) 白蛋白(g/L) ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 肌酐(umol/L) ↑ ↑ ↑ 90 钾(umol/L) ↓ 钠(umol/L) ） 135↓ ↓ ↓ 钙(umol/L) ↓ ↓ — ↓ ↓ ↓ ↓ 磷(umol/L) ↓ ↓ ↓ ↓ 、 日期】 日期 】 指标 抗凝血酶（%） 64↓ 65↓ 62↓ 78↓ 56↓ 43↓ 75↓ D-二聚体（ng/ml） 1320↑ ； 2777↑ 766↑ 1393↑ 1182↑ 901↑ 3305↑ 纤维蛋白原降解 ↑ ↑ ↑ { ↑ ↑ 产物（mg/L） ↑ 药物名称） 药物名称 ） 抗感染 氟氯西林 \ 美罗培南 ; 万古霉素 # 《 利奈唑胺 莫西沙星 《 ￥ 头孢哌酮 } 舒巴坦 亚胺培南 》 西司他丁 头孢米诺 % 化痰 氨溴索 $ : 抗病毒 改善微循环 喜炎平 | 肌氨肽苷 ` 、 ? 红花黄色 素 抗凝药 低分子肝 ； 素钙 预防消化道溃疡 辅助药物 奥美拉唑 : $ 枸橼酸钾 ： 转化糖 转化糖 按需使用 复方氨基 酸