个案服务表格.pdf

. 个案工作接案记录表 社会工作者 服务对象姓名 姓名 年 月 日 日期、时段 时 分——时 地 点 分 服务对象来源及接受服务意愿 来源：□主动求助 □转介 □外展 说明： 接受服务意愿：□不愿意接受服务 □不适用 □愿意接受服务 说明： （不愿意接受服务或不适用请说明） 服务对象情况 服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素） 服务对象困境及需要 社会工作者建议 . . □低 □中 □高 危机程度 说明： □需要 说明： 紧急服务 □不需要 社会工作者（签 日期 名） 督导者（签名） 日期 . . 个案工作预估表 社会工作者姓 服务对象姓名 个案编号 名 一、背景资料 （一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料 （二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料 （三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法 二、服务对象问题及需要分析 （一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题 （二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源、优势与障碍 三、服务目标 四、服务内容 . . 社会工作者 日期 （签名） 督导者（签名） 日期 注：此表格请在个案工作首次接触后5 个工作日内完成。 . . 个案工作服务协议 甲方（委托方）： 乙方（社会工作服务机构/社会工作者）： 在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案 服务事项订立本协议。 第一条 服务目的 …… 第二条 服务内容 …… 第三条 服务监督与评估 …… 第四条 附则 …… 甲方签字（盖章 /签字） ： 乙方（盖章/签字）： 日期： 年 月 日