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排放污染物许可证申请表
申请单位：〔公章〕
填表日期：年月日
申请单位根本情况
单位全称：
法人代表：联系 ：
号：
环保负责人：联系 ：
单位地址：设区的市县〔市、区〕
乡、镇及街〔道、路〕号
邮政编码：□□□□□□
地区代码：□□□□□□
单位类别码：匚I隶属关系码：口企业规模码：口
注册类型码：口口口行业代码：口口口口中报登记码：□□□□□□□□□□□□
排污口〔编号〕
排放去向〔代码〕
年废水排放量〔吨〕
最大日废水排放量〔吨〕
年排放天数
污染物名称
化学需氧量
氨氮
石油类
悬浮物
有效期内
年排放量〔吨〕
最大日排放量〔公斤〕
排放浓度
所有排污口排放的污;不超过国
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