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2022-04-18 发布于安徽
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医疗机构门诊收费收据模板.xlsx

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医疗机构门诊收费收据 2022年4月15日姓名：结算方式： ①收据 ②缴款人医疗项目金额医疗项目金额医疗项目金额西药￥194.00 诊查费￥173.00 诊疗费￥215.00 中成药￥228.00 急诊留观座位费￥194.00 检查费￥130.00 其他药￥156.00 检查费￥143.00 输氧费￥313.00 药事服务费￥184.00 其他 CT ￥139.00 麻醉费￥137.00 GRL ￥182.00 手术费￥132.00 CTR ￥196.00 卫生材料费￥318.00 化验费￥276.00 其他￥283.00 合计金额（大写）： RMB叁仟伍佰玖拾叁小计：￥3,593.00 医保/公费医疗记账金额：￥450.00 个人缴费金额：￥320.00 收费单位（盖章）：审核员：收费员：