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2022-04-18 发布于安徽
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医疗门诊收费票据（手工）式样表第一联第二联第三联业务流水号：医院类型：年月日 NO.0000000000 姓名性别医保类型医保付费方式社会保障号码项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）项目金额（元）收据联记账联存根联诊察费检查费化验费治疗费手术费卫生材料费西药费中草药费中成药费药事服务费盖章有效一般诊疗费合计(大写) ￥医保统筹支付：个人账户支付：其他医保支付：自费：其中，医保政策范围外自费：遗失不补收款单位（章）：收款人（签章）：