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医患沟通记录单 ×××医院医患沟通记录单 姓名 年龄 床号 住院号 入院首次医患沟通记录 1、初步诊断: 2、病情状况及病程阶段: 起病(急/缓)、病程(长/短)、症状重(病重/病危)。 3、初步治疗及检查方案: 对症、抗炎、观察、支持等，完善相关检查。 4、治疗风险、药物副作用: 药物过敏、病情加重、其他难预料的并发症。 5、患者病情危重，随时可能死亡，建议转院，不转院，后果自负。 6、拒绝做相关检查，后果自负。 7、其他: 今日与患者本人(或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属) 已充分理解，表示同意。 参加沟通医师签字: 患者(或其代理人)签字: 与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他) 年 月 日 出院前医患沟通记录 1、治疗效果: 治愈、好转、无效 2、出院后注意事项: 复诊时间、康复训练方法、饮食、生活习惯。 3、出院用药及用法: 4、自动出院，后果自负。 今日与患者本人(或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属) 已充分理解，表示同意。 参加沟通医师签字: 患者(或其代理人)签字: 与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他) 年 月 日 ×××医院医患沟通记录单 姓名 年龄 床号 住院号 住院期间医患沟通记录 1、明确诊断: 2、主要治疗手段: 对症、抗炎、观察、支持等 3、重要检查及结果: 4、可能出现的并发症: 电解质紊乱、心衰、心梗、严重心律失常等危及生命。 5、患者病情危重，随时可能死亡，再次建议转院不转院，后果自负。 6、拒绝做相关检查，后果自负。 7、其他: 今日与患者本人(或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者(家属) 已充分理解，表示同意。 参加沟通医师签字: 患者(或其代理人)签字: 与患者关系:(夫妻、父子、父女、母子、母女、婆媳、兄弟姐妹、祖孙、其他) 年 月 日