DRG分组付费前置系统建设方案.docx

DRG分组付费前置系统建设方案 PAGE4 / NUMPAGES5 DRG分组付费前置系统 建设方案  目 录 TOC \o 1-3 \u 一、项目背景 3 二、项目建设目标 3 三、项目建设原则 4 四、项目的技术服务要求 5 （一）项目标准规范 5 （二）项目业务功能要求 6 1.基本信息管理 7 2.DRG预警监管 7 3.DRG分析评价 10 4.病案首页质控 14 5.医保付费测算管理 17 6.医疗服务监测分析 17 7.系统其他要求 20  一、项目背景 为深化医保支付方式改革，推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费，探索建立适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRG付费体系，青海省西宁市作为全国30家DRG支付方式改革的试点城市之一，西宁市第一人民医院做为一家三级甲等综合医院，积极响应《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案》的指导，积极探索按疾病诊断相关分组（DRG）付费体系，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，为持续推进医保支付方式改革，探索精细化管理模式，健全医保付费机制的核心，加强医保、医疗联动改革的机制。通过信息化手段实现医嘱提醒和诊断前置审核实现过程质量管理、持续优化诊疗路径，推动诊疗规范化、结算预审避免结算清单带病申报、医保办业务自动化且医保管理与多学科多部门联动、分析测算病种费用结构、盈亏结构及盈亏因素，监测病种盈亏等一系列前置审核途径全面提高诊断智能编码确保诊断正确率及入组率，规范临床诊疗行为，提高医保基金的使用效率。 二、项目建设目标 本项目需根据西宁市第一人民医院各项管理措施，进一步规范医疗机构的诊疗行为，全面优化医院管理流程，控制医保基金不合理费用的增长，为医院量身定制一套具有西宁市第一人民医院特色的DRG分组付费前置系统。围绕DRG综合分析、病案质量分析、医保费用盈亏分析和DRG运行监管分析等方面进行开发，通过事前、事中、事后三个环节，对全院、科室及医务人员逐级分析各项指标及医保费用盈亏情况，为医院的运营管理决策提供重要的数据支撑，帮助医院在保证医疗服务质量的基础上，加强医保费用的管控，实现院内对院内医保的监管与长效发展。 三、项目建设原则 项目建设应使用全国统一的DRG功能模块基础版，从医院实际需求出发，结合业务的需要，充分利用信息化技术，对本项目进行全方面的设计。 系统建设应该遵循以下原则： （一）先进性原则。在技术上应采用业界先进、成熟的软件开发技术，面向对象的设计方法，面向对象的开发工具，采用浏览器/服务器体系结构以支持网络环境下的分布式应用。 （二）实用性原则。必须做到系统使用易学、易用、实用，方便医院各行政科室、临床医技部门相关人员的使用。 （三）开放性原则。保证系统设计的规范性，包括系统内部程序设计的规范、系统各模块之间接口的规范、系统内部与外部接口的规范和系统用户界面的规范，以便于同其它系统进行信息交互。 （四）节约性原则。预留发展空间，避免重复建设，节约投资，少花钱多办事。 （五）安全性和可靠性原则。符合国家法律法规要求；系统建设要采取全面的安全防护措施，系统开发层面，避免安全漏洞和隐患，做好用户隐私的保护和防泄漏。 （六）可维护性和可扩展性原则。软件设计尽可能模块化、组件化，以适应将来的发展。系统应提供配置模块和客户化工具，通过一系列的组件和工具，使应用系统可灵活配置，优化流程，适应不同的情况； （七）数据库的设计尽可能考虑到将来发展的需要，支持指定类型的数据库。 四、项目的技术服务要求 （一）项目标准规范 系统开发应遵循以下国家标准、行业内部或地方标准，必要时予以扩充，形成本系统的内部标准。 GB/T14394-1993《计算机软件可靠性和可维护性管理》GB/T15532-2008《计算机软件单元测试》 GB/T8566-1988《计算机软件开发规范》 GB/T8567-1988《计算机软件产品开发文件编制指南》 GB/T9385-1988《计算机软件需求说明编制指南》 GB/T9386-1988《计算机软件测试文件编制规范》 GB/T14079-1993《软件维护指南》 GB/T16680-1996《软件文档管理指南》 GB8567-2006《计算机软件文档编制规范》 GB/T22239一2019《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》 GB/T19001-2008《质量管理体系要求》 GB/T19000-ISO9000《质量管理和质量保证标准》 《WS370/375-2012卫生信息基本数据集编制规范》 《国家临床版3.0手术操作编码（ICD-9-CM3）》 《国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10）》 《国家临床版2.0